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Antidiabetika - Glukokortikoide

Glukokortikoide erhöhen dosisabhängig die Blutglucose-Konzentration über mehrere Mechanismen um ca. 10-20 %: Sie stimulieren die Gluconeogenese und vermindern die Insulin-Empfindlichkeit der Gewebe sowie die Glucosetoleranz. Der Glucoseumsatz wird gesteigert. Durch Glukokortikoide kann ein Prädiabetes in einen klinisch manifesten Diabetes überführt werden.

Verminderte blutzuckersenkende Wirkung - Gefahr einer Hyperglykämie

Die blutzuckersenkende Wirkung von Antidiabetika kann durch Glukokortikoide in pharmakologischen Dosen vermindert werden. Hyperglykämien können zu Beginn und im Verlauf der gemeinsamen Behandlung auftreten.

Wenn Diabetiker eine systemische oder intraartikuläre Glukokortikoid-Therapie erhalten, soll die Blutglucosekonzentration und eventuell das Glykohämoglobin HbA1c über mehrere Wochen besonders sorgfältig überwacht und die Dosierung der Antidiabetika angepasst werden. Nach dem Absetzen der Glukokortikoide ist der Effekt in der Regel reversibel.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Insuline - Beta-Blocker, kardioselektiv bzw. vasodilatierend

Vor allem unspezifische Beta-Blocker, die sowohl beta1- als auch beta2-Rezeptoren hemmen, können die Blutzuckerregulation über verschiedene Mechanismen verändern und dadurch die Insulinresistenz verstärken. Bei einer Hypoglykämie hemmen die Beta-Blocker die durch den Sympathikus vermittelten gegenregulatorischen hyperglykämischen Effekte (Glykogenolyse, Gluconeogenese) sowie die ebenfalls durch den Sympathikus ausgelösten Warnsymptome. Bei erhöhten Serumkonzentrationen von Adrenalin und gleichzeitiger Blockade der beta1- und beta2-Rezeptoren tritt die Stimulation der Alpha-Rezeptoren als Vasokonstriktion und Blutdruckanstieg stärker in Erscheinung. Bei kardioselektiv bzw. vasodilatierend wirkenden Beta-Blockern ist diese Wirkung ebenfalls nicht ganz auszuschliessen. Die Selektivität kann in höheren Dosierungen verloren gehen. Als Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der First-pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Die Interaktion ist daher auch bei Beta-Blocker-haltigen Augentropfen zu beachten.

Verstärkte und verlängerte Hypoglykämien möglich

Kardioselektiv bzw. vasodilatierend wirkende Beta-Blocker können die hypoglykämische Wirkung von Insulin in Einzelfällen verstärken und verlängern. Ausserdem können sie die typischen Warnsymptome einer Hypoglykämie (Tremor, Tachykardie, Unruhe, Hungergefühl, Kopfschmerzen) maskieren, Schwitzen als Warnsymptom dagegen verstärken.

Wenn ein Diabetiker mit einem Beta-Blocker behandelt werden soll, ist ein vasodilatierend bzw. kardioselektiv wirkender Beta-Blocker auszuwählen. Die Blutglucose-Konzentrationen sind dabei vor allem zu Beginn und bei Dosisänderungen zu überwachen. Die Patienten sollen auch auf das mögliche Fehlen bzw. die Veränderung von Hypoglykämie-Warnsymptomen hingewiesen werden. Beta-Blocker-haltige Augenzubereitungen: Die Patienten sollen besonders sorgfältig auf Hypoglykämie-Symptome achten und die Blutglucose sehr sorgsam kontrollieren.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antidiabetika - Chinolone

Der Mechanismus ist unklar. Hypoglykämische Effekte der Chinolone könnten eine Rolle spielen. Möglicherweise hemmt Ciprofloxacin den oxidativen Metabolismus von Glibenclamid durch CYP3A4. Erhöhte Plasmakonzentrationen von Glibenclamid wurden gemessen. Die gleichzeitige Behandlung mit Moxifloxacin verminderte die maximalen Plasmakonzentrationen von Glibenclamid um ca. 21%, was theoretisch zu einer leichten und vorübergehenden Hyperglykämie führen könnte.

In Einzelfällen Hypoglykämien oder Hyperglykämien möglich

In Einzelfällen traten bei Patienten unter der Behandlung mit Chinolonen (Gyrasehemmern) und Antidiabetika teils schwere Hypoglykämien, seltener Hyperglykämien auf, meist an den ersten beiden Tagen der Behandlung.

Patienten unter Antidiabetika, die Chinolone erhalten, sollen auf die Möglichkeit von Hypoglykämien und Hyperglykämien aufmerksam gemacht werden. In den ersten 3 Tagen sowie beim Absetzen der gleichzeitigen Behandlung sollen die Blutglucose-Konzentration besonders sorgfältig überwacht werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Insuline - Beta-Blocker, nicht kardioselektive

Vor allem unspezifische Beta-Blocker, die sowohl beta1- als auch beta2-Rezeptoren hemmen, können die Blutzuckerregulation über verschiedene Mechanismen verändern und dadurch die Insulinresistenz verstärken. Bei einer Hypoglykämie hemmen die Beta-Blocker die durch den Sympathikus vermittelten gegenregulatorischen hyperglykämischen Effekte (Glykogenolyse, Gluconeogenese) sowie die ebenfalls durch den Sympathikus ausgelösten Warnsymptome. Bei erhöhten Serumkonzentrationen von Adrenalin und gleichzeitiger Blockade der beta1- und beta2-Rezeptoren tritt die Stimulation der Alpha-Rezeptoren als Vasokonstriktion und Blutdruckanstieg stärker in Erscheinung. Als Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der First-pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Die Interaktion ist daher auch bei Beta-Blocker-haltigen Augentropfen zu beachten.

Verstärkte und verlängerte Hypoglykämien möglich

Vor allem die nicht kardioselektiven Beta-Blocker ohne vasodilatierende Wirkung können die hypoglykämische Wirkung von Insulin verstärken und verlängern. Ausserdem können Beta-Blocker die Warnsymptome einer Hypoglykämie (Tremor, Tachykardie, Unruhe, Hungergefühl, Kopfschmerzen) maskieren, Schwitzen als Warnsymptom kann dagegen verstärkt sein. Bei einer Hypoglykämie unter Beta-Blockern kann es zu Blutdruckanstieg, Bradykardie und peripheren Durchblutungsstörungen kommen.

Während einer Behandlung mit Insulinen sollen nicht kardioselektive Beta-Blocker ohne vasodilatierende Wirkung möglichst vermieden werden; vasodilatierende bzw. kardioselektive Beta-Blocker sind vorzuziehen. Bei Patienten, die nicht kardioselektive Beta-Blocker benötigen, müssen die Blutglucose-Konzentrationen besonders sorgfältig überwacht werden. Die Patienten sollen auch auf das mögliche Fehlen bzw. die Veränderung von Hypoglykämie-Warnsymptomen hingewiesen werden. Beta-Blocker-haltige Augenzubereitungen: Die Patienten sollen besonders sorgfältig auf Hypoglykämie-Symptome achten und die Blutglucose sehr sorgsam kontrollieren.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antidiabetika - Hepatitis-C-Virustatika

Direkt wirkende HCV-Virustatika vermindern die Viruslast in der Leber, wodurch die metabolische Funktion der Leber verbessert wird, sodass die Blutzuckerspiegel absinken können. Eine Kombination mit Antidiabetika kann somit den Blutzuckerspiegel zusätzlich reduzieren. Mehrere klinische Studien zeigten, dass sich sowohl der Wert der Nüchternglucose als auch der Hb1Ac verbesserten. Über 20 % der Patienten mussten ihre antidiabetische Therapie reduzieren oder beenden.

Verstärkte blutzuckersenkende Wirkung - Hypoglykämien nicht auszuschliessen

Bei Diabetikern kann es nach Einleitung einer Behandlung gegen das Hepatitis-C-Virus (HCV) zu einer Verbesserung des Blutzuckerspiegels und damit potenziell zu einer symptomatischen Hypoglykämie kommen. In 2 Einzelfällen wurde von Hypoglykämien berichet.

Zu Beginn der antiviralen Therapie - insbesondere in den ersten 3 Monaten - ist der Blutzuckerspiegel diabetischer Patienten engmaschig zu überwachen. Bei Bedarf sind Änderungen der Diabetes-Therapie vorzunehmen. Der für die Diabetes-Behandlung des Patienten zuständige Arzt soll über die Einleitung einer antiviralen Therapie in Kenntnis gesetzt werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antidiabetika - Schilddrüsenhormone

Schilddrüsenhormone erhöhen über mehrere Mechanismen die Verfügbarkeit von Glucose, die für den beschleunigten Stoffwechsel benötigt wird. Erhöhte Kohlenhydratabsorption, gesteigerte Gluconeogenese und Glykolyse sowie vermehrte Reabsorption von Glucose in der Niere sind wahrscheinlich beteiligt. Die Glucose-induzierte Insulin-Sekretion wird durch Schilddrüsenhormone vermindert.

Verminderte blutzuckersenkende Wirkung möglich

Bei Patienten, die mit Antidiabetika eingestellt sind, kann die Behandlung mit Schilddrüsenhormonen die blutzuckersenkende Wirkung im Verlauf von einigen Tagen abschwächen. Hyperglykämien können auftreten. Bei Gabe von Antidiabetika an Patienten, die mit Schilddrüsenhormonen dauerhaft euthyreot eingestellt sind, tritt keine Wechselwirkung auf.

Bei jeder Veränderung des Schilddrüsenhormon-Status durch Schilddrüsenhormone oder Thyreostatika muss die Blutglucose besonders engmaschig überwacht und die Dosis der Antidiabetika nach Bedarf angepasst werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antidiabetika - Glukokortikoide, inhalative

Inhalative Glukokortikoide können dosisabhängig die Blutglucose-Konzentration erhöhen: Glukokortikoide stimulieren die Gluconeogenese und vermindern die Insulin-Empfindlichkeit der Gewebe sowie die Glucosetoleranz. Der Glucoseumsatz wird gesteigert.

Verminderte blutzuckersenkende Wirkung möglich

Die blutzuckersenkende Wirkung von Antidiabetika kann auch durch inhalative Glukokortikoide in hoher Dosierung vermindert werden; sehr vereinzelt wurden Hyperglykämien berichtet.

Bei Diabetikern, die eine hochdosierte, inhalative Glukokortikoid-Therapie erhalten, sollen die Blutglucosekonzentrationen und eventuell das Glykohämoglobin HbA1c sorgfältiger überwacht werden, um eine eventuell verminderte Wirksamkeit der Antidiabetika frühzeitig zu erkennen und die Dosierung entsprechend anpassen zu können.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antidiabetika - ACE-Hemmer

Eine erhöhte Insulin-Empfindlichkeit unter ACE-Hemmern wird diskutiert: In mehreren Fällen wurden nach Einleitung einer Therapie mit ACE-Hemmern bei Diabetikern zum Teil schwere Hypoglykämien beobachtet. In einer retrospektiven Untersuchung waren bis zu 13,8 % aller Krankenhauseinweisungen von Diabetikern auf Grund von Hypoglykämien durch ACE-Hemmer mitverursacht. Eine eingeschränkte Nierenfunktion könnte ausserdem die Elimination der oralen Antidiabetika beeinträchtigen.

Verstärkte blutzuckersenkende Wirkung - Hypoglykämien nicht auszuschliessen

In Einzelfällen kann zu Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit ACE-Hemmern und Antidiabetika eine Hypoglykämie auftreten (Tachykardie, Heisshunger, Tremor, Schwitzen, Mydriasis).

Diabetiker, die zusätzlich zu einem Antidiabetikum einen ACE-Hemmer erhalten, sollen auf die Möglichkeit einer Hypoglykämie aufmerksam gemacht werden, die besonders zu Beginn der gleichzeitigen Behandlung auftreten kann. Die Blutglucose-Konzentrationen sollen während des ersten Monats der gleichzeitigen Behandlung besonders sorgfältig überwacht und die Dosis der Antidiabetika nach Bedarf gesenkt werden. Die Kombination aus einem ACE-Hemmer mit Hydrochlorothiazid kann die Blutglucose sowohl senken als auch erhöhen, da Thiazid-Diuretika hyperglykämisch wirken können (siehe Monographie Antidiabetika-Thiazid-Diuretika und Analoge).

Vorsichtshalber überwachen

Antidiabetika - Thiazid-Diuretika und Analoge

Die verminderte Glucosetoleranz scheint mit der Hypokaliämie durch die kaliuretischen Diuretika in Zusammenhang zu stehen: Je niedriger die Kalium-Plasmakonzentration desto wahrscheinlicher ist eine Hyperglykämie. Bei einer Hypokaliämie sind die Glucoseutilisation, die Insulinsekretion sowie die Wirksamkeit des Insulins vermindert.

Verminderte blutzuckersenkende Wirkung

Thiazid-Diuretika können die Glucosetoleranz beeinträchtigen. Bei Patienten mit manifestem Diabetes mellitus kann es zu einer Verschlechterung der Stoffwechsellage kommen. Ein latenter Diabetes mellitus kann im Verlauf einer Dauertherapie mit Thiazid-Diuretika manifest werden.

Bei Diabetes mellitus (besonders mit Proteinurie) soll Bluthochdruck bevorzugt mit RAS-Blockern (ACE-Hemmer, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren) behandelt werden. Aber auch Thiazid-Diuretika kommen in Frage. Wenn Diabetiker mit Thiazid-Diuretika behandelt werden, sollen die Glucose- und die Kalium-Konzentrationen besonders engmaschig überwacht und bei Bedarf die Dosis des Antidiabetikums angepasst bzw. Kalium-Supplemente gegeben werden. Die zusätzliche Behandlung mit kaliumsparenden Diuretika oder ACE-Hemmern kann sinnvoll sein. Bei Schleifendiuretika ist das Ausmass dieser Interaktion geringer, so dass diese, unter Beachtung der Indikation, als alternative Diuretika in Frage kommen. Die Kombination aus einem ACE-Hemmer mit Hydrochlorothiazid kann die Blutglucose sowohl erhöhen als auch senken, da ACE-Hemmer hypoglykämisch wirken können (siehe Monographie Antidiabetika-ACE-Hemmer).

Vorsichtshalber überwachen

Antidiabetika - MAO-Hemmer, nicht-selektive

Der Mechanismus ist nicht geklärt. Tranylcypromin scheint die Ausschüttung von Insulin zu stimulieren. Ausserdem wird angenommen, dass die MAO-Hemmer die gegenregulatorischen Mechanismen antagonisieren, die normalerweise einer Hypoglykämie entgegenwirken.

Verstärkte blutzuckersenkende Wirkung - Gefahr einer Hypoglykämie

Die hypoglykämische Wirkung von oralen Antidiabetika und Insulin können durch gleichzeitige Behandlung mit einigen nicht-selektiven MAO-Hemmern (Phenelzin, Procarbazin, Tranylcypromin) verstärkt werden. Hypoglykämien sind möglich.

Bei der Behandlung von Diabetikern mit den genannten nicht-selektiven MAO-Hemmern sollen die Blutglucose-Konzentrationen sorgfältiger überwacht und die Dosierung der Antidiabetika nach Bedarf angepasst werden.

Vorsichtshalber überwachen

Antidiabetika - Estrogene, Gestagene

Wie Estrogene und Gestagene den Glucosestoffwechsel beeinflussen, ist nicht geklärt. Einflüsse auf Blutlipide, Cortisolsekretion, Leberfunktion, Gewebeutilisation, Konzentrationen an Sexualhormon-bindendem Globulin oder Wachstumshormon wurden diskutiert. In Studien mit niedrig dosierten kombinierten hormonalen Kontrazeptiva (<50 myg Ethinylestradiol) wurden in der Regel keine hyperglykämischen oder diabetogenen Effekte gefunden; Einzelfälle sind aber nicht auszuschliessen. Sogenannte Minipillen mit einer geringen Gestagen-Dosis haben nur minimale Effekte auf die periphere Insulinresistenz. Bei Gestagenen mit ausgeprägteren androgenen Eigenschaften wie Levonorgestrel scheint der hypergkylämische Effekt stärker zu sein.

Verminderte blutzuckersenkende Wirkung möglich

Estrogene und Gestagene können dosisabhängig die Glucosetoleranz und die periphere Insulinresistenz verändern, allerdings nur selten in klinisch relevantem Ausmass. Selten kann im Verlauf der Behandlung eine Hyperglykämie, noch seltener eine Hypoglykämie auftreten.

Der Blutzucker soll bei Diabetikerinnen und Frauen, von denen ein früherer Schwangerschaftsdiabetes bekannt ist, vorsichtshalber überwacht werden, wenn sie Estrogene und/oder Gestagene erhalten. Dies gilt auch für Diabetiker, die mit dem zytostatischen Estrogen-Derivat Estramustin behandelt werden. Diabetikerinnen sollen - auch wegen ihres erhöhten kardiovaskulären Risikos - prinzipiell niedrigst dosierte hormonale Kontrazeptiva erhalten.

Vorsichtshalber überwachen

Antidiabetika - Sympathomimetika

Sympathomimetika mit beta2-agonistischer Wirkung können die Glykolyse und die Gluconeogenese steigern sowie die periphere Insulinsensitivität vermindern und so der hypoglykämischen Wirkung von Antidiabetika entgegen wirken.

Verminderte blutzuckersenkende Wirkung

Sympathomimetika mit beta2-agonistischer Wirkung, die bei verschiedenen Indikationen (Asthma, COPD, Tokolyse, Hypotonie) eingesetzt werden, können dosisabhängig die hypoglykämische Wirkung der Antidiabetika abschwächen.

Zu Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit Antidiabetika und Sympathomimetika sollen bei Diabetikern vorsichtshalber die Blutglucosekonzentrationen sorgfältiger überwacht werden, damit bei Bedarf die Dosierung der Antidiabetika angepasst werden kann. Auch bei hochdosierter inhalativer Anwendung von Beta-Sympathomimetika ist mit der Wechselwirkung zu rechnen.

Vorsichtshalber überwachen

Antidiabetika - Carboanhydrase-Hemmer

Die verminderte Glucosetoleranz scheint mit der möglichen Hypokaliämie durch Acetazolamid in Zusammenhang zu stehen: Je niedriger die Kalium-Serumkonzentration desto wahrscheinlicher ist eine Hyperglykämie. Bei einer Hypokaliämie sind die Glucoseutilisation, die Insulinsekretion sowie die Wirksamkeit des Insulins vermindert.

Verminderte blutglucosesenkende Wirkung - Hyperglykämie

Carboanhydrase-Hemmer können die Glucosetoleranz beeinträchtigen. Bei Patienten mit manifestem Diabetes mellitus kann es zu einer Verschlechterung der Stoffwechsellage und somit zu einer verminderten Wirkung von Antidiabetika kommen. Ein latenter Diabetes mellitus kann im Verlauf einer Dauertherapie mit Carboanhydrase-Hemmern manifest werden.

Werden Diabetiker systemisch mit Carboanhydrase-Hemmern behandelt, sollen die Glucose- und die Kalium-Serumkonzentrationen langfristig überwacht und bei Bedarf die Dosis des Antidiabetikums erhöht bzw. Kalium-Supplemente gegeben werden.

Vorsichtshalber überwachen

Antidiabetika - Serotonin-Reuptake-Hemmer

Serotonin-Reuptake-Hemmer können selbst die Blutglucose beeinflussen, meist in Form einer Hypoglykämie. In klinischen Studien wurde dies als verbesserte glykämische Kontrolle beschrieben. Vereinzelt wurden Hypoglykämien oder Hyperglykämien beschrieben, teils war auch die Wahrnehmung von Hypoglykämien beeinträchtigt.

Verstärkte hypoglykämische oder hyperglykämische Wirkungen möglich

Serotonin-Reuptake-Hemmer können die hypoglykämische Wirkung der Antidiabetika verstärken oder abschwächen. In Einzelfällen kann es zu Hypoglykämien kommen. Noch seltener wurden auch Hyperglykämien beobachtet, vor allem bei Duloxetin und Fluvoxamin.

Bei Beginn und beim Absetzen der Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern sollen bei Diabetikern die Blutglucosekonzentrationen besonders sorgfältig beobachtet werden. Eine Anpassung der Antidiabetika-Dosierung kann nötig werden.

Vorsichtshalber überwachen

Antidiabetika - Somatostatin-Analoge

Somatostatin-Analoge hemmen die Sekretion von Glucagon und Insulin und können so den Glucosehaushalt beeinflussen. Die postprandiale Glucosetoleranz kann abnehmen; persistierende Hyperglykämien können auftreten. Auch Hypoglykämien können vorkommen.

Verminderte oder verstärkte Blutzuckersenkung möglich

Die Behandlung mit Somatostatin-Analogen (Lanreotid, Octreotid, Pasireotid) kann bei Patienten mit Diabetes mellitus die Blutzuckersenkung durch Antidiabetika verringern oder verstärken.

Nach Beginn der Behandlung mit Somatostatin-Analogen kann eine Dosisanpassung von Antidiabetika nötig werden.

Vorsichtshalber überwachen

Antidiabetika - Acetylsalicylsäure (hoch dosiert)

Eine klinisch relevante Blutzuckersenkung tritt nach Acetylsalicylsäure-Dosen von 2-3 g/Tag auf; Plasmasalicylatkonzentrationen von 200-300 myg/ml, entsprechend etwa 4-6 g Acetylsalicylsäure/Tag, scheinen die maximale blutzuckersenkende Wirkung zu haben. Sie kommt wahrscheinlich durch eine direkte Hemmung der Lipolyse, erhöhte Glucosetoleranz und verstärkte Freisetzung von Insulin zustande. Für einige Sulfonylharnstoffe wurde ausserdem eine erhöhte Bioverfügbarkeit bei gleichzeitiger Behandlung mit Salicylaten in Dosen von täglich mehreren Gramm gefunden.

Verstärkte hypoglykämische Wirkung bei hohen ASS-Dosen

Die hypoglykämische Wirkung von Antidiabetika kann durch antirheumatische Dosen von Acetylsalicylsäure (ab 2-3 g/Tag) verstärkt werden. Hypoglykämiesymptome wie Tachykardie, Tremor und Schwitzen können auftreten.

ASS-Dosierungen von weniger als 2-3 g/Tag erfordern keine Massnahmen. Sind über längere Zeit hohe ASS-Dosen von mehr als 2-3 g/Tag erforderlich, soll die Blutglucosekonzentration überwacht und die Antidiabetika-Dosierung bedarfsgerecht angepasst werden, besonders zu Beginn und nach Beendigung der ASS-Behandlung.

In der Regel keine Massnahmen erforderlich