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Clofarabin - Nephrotoxische Stoffe

Clofarabin wird vorwiegend über die Nieren ausgeschieden und wahrscheinlich tubulär sezerniert; daher wird erwartet, dass nephrotoxische Arzneimittel die Bioverfügbarkeit erhöhen. Ausserdem ist eine additive Nephrotoxizität möglich.

Verstärkte Toxizität von Clofarabin

Die gleichzeitige Behandlung mit nephrotoxischen Arzneimitteln oder Arzneimitteln, die tubulär sezerniert werden, wie nicht-steroidale Antiphlogistika, Amphotericin B, Methotrexat, Aminoglykoside, Platin-Komplexe, Foscarnet, Pentamidin, Ciclosporin, Tacrolimus, (Val)Aciclovir und (Val)Ganciclovir, kann besonders während der 5-tägigen Clofarabin-Anwendung die Nephrotoxizität verstärken.

Die gleichzeitige Behandlung mit nephrotoxischen Arzneistoffen oder Arzneistoffen, die tubulär sezerniert werden, soll besonders während der 5-tägigen Clofarabin-Anwendung vermieden werden. Vorzugsweise sind Arzneimittel anzuwenden, die nicht für ihre Nephrotoxizität bekannt sind.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Humane allogene mesenchymale Stromazellen - Antiphlogistika, nicht steroidale

Humane allogene mesenchymale Stromazellen verändern die Immunantwort, indem sie u.a. Prostaglandin E2 freisetzen. Arzneimittel, die in den Arachidonsäuremetabolismus eingreifen, wie Indomethacin, hemmen wiederum die Prostaglandin-Synthese.

Verminderte Wirkung der Immunmodulation

Nicht-steroidale Antiphlogistika vermindern die immunmodulierende Wirkung von humanen allogenen mesenchymalen Stromazellen.

Nicht-steroidale Antiphlogistika sind einen Tag vor bis eine Woche nach Gabe von humanen allogenen mesenchymalen Stromazellen möglichst zu vermeiden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

ACE-Hemmer - Antiphlogistika, nicht steroidale

Unter nicht-steroidalen Antiphlogistika und COX-2-Hemmern steigt der periphere Gefässwiderstand. Dies könnte auf einer verminderten Synthese vasodilatatorischer Prostaglandine oder einer erhöhten Ansprechbarkeit der Gefässwände auf vasokonstriktorische Reize beruhen. Darüber hinaus könnte die natriumretinierende Wirkung der nicht-steroidalen Antiphlogistika eine Rolle spielen. Bei verminderter Nierendurchblutung (z. B. Volumenmangel, renovaskulärem Hochdruck, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose) wird die renale Hämodynamik durch Prostaglandine aufrecht erhalten. Deshalb kann sich bei Behandlung mit Antiphlogistika die Nierenfunktion verschlechtern.

Verminderte Blutdrucksenkung/Erhöhtes Risiko von Nierenfunktionsstörungen und Hyperkaliämie

-Nicht-steroidale Antiphlogistika und COX-2-Hemmer können die Blutdrucksenkung durch ACE-Hemmer bei einigen Patienten abschwächen. Der mittlere arterielle Blutdruck kann um 5-10 mmHg ansteigen, was auf längere Sicht das Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko erhöht. -Bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz kann sich die Nierenfunktion bis hin zum (reversiblen) Nierenversagen verschlechtern, besonders wenn sie zusätzlich Diuretika erhalten. -Das Risiko für eine Hyperkaliämie ist erhöht. -Antiphlogistika können bei Patienten unter ACE-Hemmern vereinzelt Angioödeme auslösen.

Wenn gleichzeitig mit Antiphlogistika und ACE-Hemmern behandelt wird, sollen Blutdruck und Serum-Kalium sowie die Nierenfunktion - besonders bei Patienten mit Risikofaktoren - sorgfältig überwacht werden. Bei kurzfristiger Antiphlogistika-Behandlung (1-2 Wochen) ist eine mässige Blutdruckerhöhung in der Regel irrelevant; bei Bedarf kann der ACE-Hemmer höher dosiert werden. Die Dreierkombination aus einem ACE-Hemmer, einem Antiphlogistikum und einem Diuretikum soll möglichst vermieden bzw. nur kurzfristig angewandt werden. Zu beachten ist, dass Antiphlogistika bei Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) kontraindiziert sind. Ibuprofen und Flurbiprofen scheinen die blutdrucksenkende Wirkung weniger zu beeinträchtigen; auch Tramadol kann als Alternative erwogen werden. Die Blutdrucksenkung durch Diuretika und Beta-Blocker wird in ähnlicher Weise durch Antiphlogistika abgeschwächt; die Blutdrucksenkung durch Calciumantagonisten wird weniger beeinträchtigt, so dass diese als alternative Antihypertonika in Frage kommen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Vitamin-K-Antagonisten - Antiphlogistika, nicht steroidale

Gastrointestinale Blutungen werden durch die Magenschleimhaut-schädigende Wirkung der nicht-steroidalen Antiphlogistika begünstigt; das Blutungsrisiko wird vorwiegend durch additive Effekte auf die Blutgerinnung erhöht; Prothrombinzeit bzw. INR werden aber nur wenig verändert. Auch eine Hemmung von CYP2C9, das den Metabolismus der Vitamin-K-Antagonisten katalysiert, kann eine Rolle spielen. In einer retrospektiven Studie war die Häufigkeit von Krankenhauseinweisungen auf Grund gastrointestinaler Blutungen bei gleichzeitiger Behandlung mit beiden Arzneistoffen dreimal häufiger als bei alleiniger Einnahme von nicht-steroidalen Antiphlogistika. In einer weiteren Studie traten schwere Blutungskomplikationen jeglicher Art bei gleichzeitiger Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika etwa doppelt so häufig auf wie bei alleiniger Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten; in einer weiteren Studie betrug das relative Risiko 5,8.

Verstärkte Wirkungen der Vitamin-K-Antagonisten - vermehrt Blutungskomplikationen möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten und nicht-steroidalen Antiphlogistika erhöht vor allem das Risiko von gastrointestinalen Blutungen; aber auch alle anderen Blutungskomplikationen, auch schwere, können vermehrt auftreten.

Unter Vitamin-K-Antagonisten sollen möglichst alternative Analgetika bzw. Antiphlogistika eingesetzt werden, die sich im individuellen Fall eignen (Paracetamol, Metamizol, lokale Anwendung von Antiphlogistika, Glukokortikoide, Opioide). Ist dennoch eine Dauertherapie mit nicht-steroidalen Antiphlogistika nötig, sollen zur Prophylaxe gastroduodenaler Erosionen Protonenpumpenblocker oder Misoprostol eingenommen werden. Die Patienten sollen möglichst niedrige Antiphlogistika-Dosen erhalten und besonders sorgfältig überwacht werden (INR, Blutungszeichen). Auch die therapeutischen Alternativen bzw. die Protonenpumpenblocker können ggf. mit Vitamin-K-Antagonisten interagieren.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Lithiumsalze - Antiphlogistika, nicht steroidale

Nicht-steroidale Antiphlogistika vermindern die Lithium-Clearance wahrscheinlich über eine Verringerung der glomerulären Filtrationsrate und einer Erhöhung der Lithium-Reabsorption aus dem proximalen Tubulus. Um bis zu 66 % erhöhte Lithium-Serumkonzentrationen wurden gemessen. Bei gesunden Freiwilligen erhöhte die gleichzeitige Behandlung mit Celecoxib, 200 mg zweimal täglich, und Lithium, 450 mg zweimal täglich, die maximalen Serumkonzentrationen von Lithium um ca. 16 % und die AUC um ca. 18 %. In Einzelfällen war die Lithium-Serumkonzentration aber um 100 % oder mehr erhöht. Das Ausmass der Wechselwirkung schwankt je nach Antiphlogistikum und individuell sehr stark.

Verstärkte Lithium-Toxizität möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika bzw. COX-2-Hemmern kann innerhalb einiger Tage die Lithium-Wirkungen verstärken: Polyurie, Polydipsie, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Somnolenz, Schwindel, Nystagmus, Tremor; schwere Lithiumintoxikationen zeigen sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps), Niereninsuffizienz und Koma und können tödlich ausgehen.

Während der gleichzeitigen Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika bzw. COX-2-Hemmern muss die Lithium-Serumkonzentration besonders sorgfältig kontrolliert und die Lithium-Dosis nach Bedarf verringert werden. Die Patienten sollen ohnehin über die möglichen Symptome einer Lithiumüberdosierung informiert sein, bei deren Auftreten sofort die Einnahme beenden und ärztlichen Rat suchen. Nach dem Ende der Behandlung mit Antiphlogistika muss die Lithium-Dosis unter Überwachung der Serumkonzentrationen ggf. wieder erhöht werden. Als alternatives Analgetikum/Antiphlogistikum kommt je nach Indikation Acetylsalicylsäure oder Paracetamol in Frage. Acetylsalicylsäure interagiert anscheinend weniger stark, für Paracetamol ist keine Interaktion mit Lithium bekannt.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Folsäure-Antagonisten - Antiphlogistika, nicht steroidale

Einige nicht-steroidale Antiphlogistika hemmen die tubuläre Sekretion von Methotrexat und Pemetrexed und können dadurch deren Plasmakonzentrationen erhöhen. Obwohl in klinischen Studien häufig keine pharmakokinetische Wechselwirkung gefunden wurde, wurden Einzelfälle von teils lebensbedrohlichen Intoxikationen berichtet, auch bei niedrig dosierter Methotrexat-Therapie.

Gefahr einer Intoxikation mit Folsäure-Antagonisten

Nicht-steroidale Antiphlogistika können die unerwünschten Wirkungen von Folsäure-Antagonisten (Methotrexat, Pemetrexed) verstärken, z. B. Fieber, Schleimhautentzündungen (Stomatitis, Ösophagitis), Knochenmarksdepression mit Blutbildschäden, Nephro- oder Hepatotoxizität.

- Methotrexat, bis etwa 30 mg/Woche: Nicht-steroidale Antiphlogistika (NSA) können gleichzeitig eingesetzt werden, wenn die vorgesehene Indikation das Risiko rechtfertigt. Auf unerwünschte Wirkungen von Methotrexat ist dabei besonders zu achten; Plasmakonzentrationsbestimmungen können nützlich sein. Bei Bedarf soll die Methotrexat-Dosis reduziert werden. - Methotrexat, höher dosiert: NSA dürfen nur mit Vorsicht angewandt werden. Wenn möglich, sollen alternative Analgetika (Paracetamol, Opioide) eingesetzt werden. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, muss die Methotrexat-Plasmakonzentration sorgfältig überwacht, auf Intoxikationssymptome geachtet und bei Bedarf die Methotrexat-Dosis reduziert werden. NSA sollen nicht innerhalb von 24 h vor oder nach Methotrexat gegeben werden. COX-2-Hemmer haben nur wenig Einfluss auf die Methotrexat-Kinetik; dennoch sollen auch diese Patienten sorgfältig überwacht werden. - Pemetrexed - Bei normaler Nierenfunktion ist bei gleichzeitiger Behandlung mit Pemetrexed und NSA, besonders bei hoher Dosierung, Vorsicht geboten. - Bei Patienten mit leichter bis mittlerer Niereninsuffizienz müssen NSA für mindestens 2 Tage vor und 2 Tage nach Pemetrexed vermieden werden. - Da zum Interaktionspotential von NSA mit langer Halbwertzeit (Piroxicam) keine Daten vorliegen, müssen diese für mindestens 5 Tage vor und mindestens 2 Tage nach Pemetrexed vermieden werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antiphlogistika, nicht steroidale - Glukokortikoide

Beide Stoffgruppen können im Verlauf einer Therapie die Magenschleimhaut schädigen. Ausserdem können die Glukokortikoide die Symptome einer Magenschleimhautirritation maskieren. Die ulzerogene Wirkung ist bei den nicht-steroidalen Antiphlogistika deutlich stärker ausgeprägt als bei den Glukokortikoiden. Glukokortikoide alleine lösen offenbar nur in höheren Dosen über mehrere Wochen ein Ulkus aus. Auch niedrig dosierte Acetylsalicylsäure zur Thromboseprophylaxe kann das Risiko erhöhen.

Erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen und Ulzera

Sowohl nicht-steroidale Antiphlogistika als auch Glukokortikoide können gastrointestinale Blutungen und Ulzera hervorrufen. Während einer gleichzeitigen Therapie ist die Inzidenz erhöht. Ulzera und Blutungen können nach mindestens einwöchiger Behandlung, aber auch nach mehreren Wochen oder Monaten der Therapie auftreten. Das Risiko steigt mit der Dauer der Behandlung.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika oder niedrig dosierter Acetylsalicylsäure und Glukokortikoiden erforderlich, sollen möglichst niedrige Dosen eingesetzt werden. Während der gesamten gleichzeitigen Behandlung soll besonders auf Zeichen von gastrointestinalen Ulzera geachtet und regelmässig auf okkultes Blut im Stuhl untersucht werden. Die gleichen Vorsichtsmassnahmen gelten für COX-2-Hemmer, auch wenn das Risiko hier etwas geringer ist. Paracetamol kann je nach Indikation als Alternative erwogen werden. Bei Patienten mit erhöhtem Ulkus-Risiko kann die Gabe von Protonenpumpenblockern zur Primärprophylaxe erwogen werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Diuretika, kaliuretische - Antiphlogistika, nicht steroidale

Unter nicht-steroidalen Antiphlogistika steigt der periphere Gefässwiderstand. Dies könnte auf einer verminderten Synthese vasodilatatorischer Prostaglandine oder einer erhöhten Ansprechbarkeit der Gefässwände auf vasokonstriktorische Reize beruhen. Darüber hinaus könnte die natriumretinierende Wirkung der nicht-steroidalen Antiphlogistika eine Rolle spielen. An der Wirkung von Schleifendiuretika ist die Freisetzung von renalen Prostaglandinen (Vasodilatatation, Elektrolyttransport) beteiligt, die durch nicht-steroidale Antiphlogistika gehemmt wird.

Verminderte diuretische und antihypertensive Wirkung

Die blutdrucksenkenden und die diuretischen Effekte der kaliuretischen Diuretika können durch nicht-steroidale Antiphlogistika abgeschwächt werden. Der mittlere arterielle Blutdruck steigt in der Regel um weniger als 5-10 mmHg. Ein Blutdruckanstieg um 5 mmHg bedeutet für den Patienten auf längere Sicht ein erhöhtes Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko. Bei Patienten mit Hypovolämie oder Dehydratation kann die gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika akutes Nierenversagen und akute Verschlechterung einer Herzinsuffizienz auslösen.

Wenn gleichzeitig über länger als 2 Wochen mit Antiphlogistika und kaliuretischen Diuretika behandelt wird, sind Blutdruck sowie Herz- und Nierenfunktion - besonders bei Patienten mit Risikofaktoren - sorgfältig zu überwachen; das Diuretikum ist nach Bedarf höher zu dosieren. Auf die Entwicklung einer Hypovolämie oder einer Dehydratation ist besonders zu achten. Der Wechsel auf ein Analgetikum aus einer anderen Gruppe (z. B. Opioid-Analgetika) soll erwogen werden; ein Wechsel auf andere Antihypertonika verspricht wenig Erfolg, da nicht-steroidale Antiphlogistika auch deren Wirkung abschwächen können. Bei kurzfristiger Antiphlogistika-Gabe (1-2 Wochen) ist eine mässige Blutdruckerhöhung bei Patienten ohne Risikofaktoren in der Regel nicht relevant.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Calcineurin-Inhibitoren - Antiphlogistika, nicht steroidale

Sowohl die Immunsuppressiva als auch die nicht-steroidalen Antiphlogistika alleine können Nierenfunktionsstörungen auslösen. Es wird vermutet, dass beide Stoffe den renalen Blutfluss vermindern, so dass sich ihre Effekte auf die Nierendurchblutung und damit auf die glomeruläre Filtrationsrate addieren. Bei 11 Rheumapatienten, die Ciclosporin und Sulindac oder Naproxen erhielten, sank die glomeruläre Filtrationsrate auf ca. 71 % des Ausgangswertes, während unter Monotherapie mit Ciclosporin oder einem nicht-steroidalen Antiphlogistikum 90 bzw. 84 % des Ausgangswertes gemessen wurden. Die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin kann ausserdem die Bioverfügbarkeit von Diclofenac erhöhen, vermutlich durch Verringerung des hohen First-pass-Effektes.

Erhöhte Gefahr von Nierenschäden

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ciclosporin bzw. Tacrolimus und nicht-steroidalen Antiphlogistika kann bei einem Teil der Patienten nach wenigen Tagen eine Nierenfunktionseinschränkung auftreten. In Einzelfällen wurde unter Ciclosporin bzw. Tacrolimus und einem Antiphlogistikum akutes Nierenversagen beschrieben.

Während der Behandlung mit Ciclosporin oder Tacrolimus sollen ohnehin u. a. die Nierenfunktion und die Kaliumwerte sorgfältig überwacht werden. Dies gilt besonders zu Beginn der Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika sowie bei Dosiserhöhung. Bei signifikanter Einschränkung der Nierenfunktion soll die Dosierung der Arzneimittel vermindert oder alternative Arzneimittel erwogen werden. Diclofenac soll im unteren therapeutischen Bereich dosiert werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Thrombozytenaggregationshemmer - Antiphlogistika, nicht steroidale

Antiphlogistika wirken Magenschleimhaut-schädigend und antiaggregatorisch. Daher wird bei gleichzeitiger Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern vermehrt mit Blutungen gerechnet, die wegen der ulzerogenen Wirkung der Antiphlogistika am wahrscheinlichsten den Magen-Darm-Trakt betreffen. In einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie erhöhte die gleichzeitige Behandlung mit einem nicht-steroidalen Antiphlogistikum (verschiedene Stoffe) das relative Risiko gastrointestinaler Blutungen von 1,7 unter Clopidogrel alleine auf 2,9. Der COX-2-Hemmer Celecoxib hat unter den Antiphlogistika anscheinend die geringste ulzerogene und antiaggregatorische Wirkung, so dass hier das Interaktionsrisiko wohl am niedrigsten ist.

Möglicherweise erhöhtes Blutungsrisiko

Die gleichzeitige Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern (ADP-Antagonisten, Dipyridamol) und Antiphlogistika bzw. Acetylsalicylsäure kann Inzidenz und Stärke von Blutungskomplikationen erhöhen. Besonders das Risiko für gastrointestinale Blutungen ist erhöht.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern und nicht-steroidalen Antiphlogistika soll das Risiko von verlängerten Blutungszeiten und gastrointestinalen Blutungen mit okkultem gastrointestinalem Blutverlust sowohl vom Patienten als auch vom Arzt sorgfältig beobachtet werden. Bei verschiedenen Indikationen werden ADP-Antagonisten bzw. Dipyridamol in Kombination mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure eingesetzt, da hier die verbesserte Wirksamkeit die Blutungsrisiken überwiegt.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antiphlogistika, nicht steroidale - Probenecid

Probenecid scheint die Elimination von sauren Arzneistoffen wie nicht-steroidalen Antiphlogistika über verschiedene Mechanismen zu hemmen: Hemmung der Glucuronidierung, Hemmung der renalen Ausscheidung.

Verstärkte Wirkungen der nicht-steroidalen Antiphlogistika möglich

Die gleichzeitige Anwendung mit Probenecid kann die Wirkungen von nicht-steroidalen Antiphlogistika verstärken. Unerwünschte Effekte wie Kopfschmerzen, Benommenheit, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und gastrointestinale Blutungen können vermehrt vorkommen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Probenecid soll besonders auf unerwünschte Wirkungen der nicht-steroidalen Antiphlogistika geachtet werden. Eine Dosisreduktion kann erforderlich sein. Nach Herstellerangaben soll systemisch wirksames Ketorolac nicht gleichzeitig mit Probenecid eingesetzt werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antiphlogistika, nicht steroidale - Serotonin-Reuptake-Hemmer

Sowohl nicht-steroidale Antiphlogistika als auch Serotonin-Reuptake-Hemmer wirken ulzerogen und hemmen die Thrombozytenaggregation. Verschiedene Blutungskomplikationen, darunter gastrointestinale Blutungen, sind als seltene unerwünschte Wirkungen von Serotonin-Reuptake-Hemmern beschrieben. Nicht-steroidale Antiphlogistika sind sehr häufig Auslöser gastrointestinaler Störungen und Blutungen.

Erhöhte Gefahr gastrointestinaler und anderer Blutungen

Die gleichzeitige Behandlung mit einem Serotonin-Reuptake-Hemmer und einem nicht-steroidalen Antiphlogistikum erhöht das Risiko von gastrointestinalen Blutungen; auch das Risiko anderer Blutungen ist möglicherweise erhöht.

Unter der Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern sollen nicht-steroidale Antiphlogistika unter Berücksichtigung der Risikofaktoren besonders sorgfältig ausgewählt werden. Acetylsalicylsäure birgt anscheinend das grösste Risiko, so dass diese möglichst gemieden werden soll. Alternative Analgetika wie Paracetamol können erwogen werden. Auch die prophylaktische Anwendung von Magenschleimhaut-protektiven Arzneimitteln wie Protonenpumpenblockern kommt in Frage.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können - Heparinoide

Additiver Effekt: Blocker des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, nicht-steroidale Antiphlogistika, kaliumretinierende Diuretika und Heparinoide erhöhen die Serum-Kaliumkonzentration. Hyperkaliämien kommen bei alleiniger Behandlung mit Blockern des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems gelegentlich, das heisst bei 0,1-1% der Patienten vor. Heparinoide hemmen die adrenale Sekretion von Aldosteron und können so ebenfalls, allerdings selten (0,01-0,1 %), eine Hyperkaliämie hervorrufen.

Erhöhtes Risiko von Hyperkaliämien

Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren hyperkaliämisch wirkenden Stoffen wie ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren, kaliumretinierenden Diuretika, nicht-steroidalen Antiphlogistika und Heparinoiden steigt das Risiko einer Hyperkaliämie. Deren Symptome sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Blocker, nicht-steroidalen Antiphlogistika, kaliumretinierenden Diuretika und parenteralen Heparinoiden über mehr als 3-5 Tage erforderlich, ist das Serum-Kalium besonders sorgfältig zu überwachen. Ggf. sind Massnahmen zur Verringerung des Serum-Kaliums zu ergreifen (Verringerung der Kalium-Zufuhr, Absetzen von hyperkaliämisch wirkenden Arzneimitteln).

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Nicorandil - Antiphlogistika, nicht steroidale

Nicorandil wie auch nicht-steroidale Antiphlogistika können die Magen-Darm-Schleimhaut schädigen. Auch niedrig dosierte Acetylsalicylsäure zur Thromboseprophylaxe kann das Risiko erhöhen.

Möglicherweise erhöhte Gefahr von gastrointestinalen Blutungen

Die gleichzeitige Behandlung mit Nicorandil und Antiphlogistika bzw. Acetylsalicylsäure kann das Risiko für gastrointestinale Blutungen, Ulzerationen und Perforationen erhöhen.

Unter der Behandlung von Nicorandil und Antiphlogistika sind die Patienten sorgfältig auf gastrointestinale Blutungen bzw. Schleimhautulzera zu überwachen. Falls Ulzerationen auftreten, soll Nicorandil abgesetzt oder die Dosis reduziert werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Beta-Blocker (Antihypertonika) - Antiphlogistika, nicht steroidale

Nicht-steroidale Antiphlogistika vermindern die Prostaglandin-Synthese in der Niere und wirken so vasokonstriktorisch und antinatriuretisch; der Blutdruck kann steigen. Herstellerangaben zufolge haben nicht-steroidale Antiphlogistika keinen Einfluss auf die blutdrucksenkende Wirkung von Nebivolol.

Verminderte blutdrucksenkende Wirkung möglich

Der blutdrucksenkende Effekt der Beta-Blocker kann durch nicht-steroidale Antiphlogistika abgeschwächt werden. Bei einem Teil der Patienten kann der mittlere arterielle Blutdruck innerhalb von 2 Wochen um mehr als 5 mmHg ansteigen, was auf längere Sicht mit einem erhöhten Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko verbunden ist.

Wenn Antiphlogistika über längere Zeit zusammen mit Beta-Blockern gegeben werden, soll der Blutdruck in den ersten Wochen besonders sorgfältig überwacht und der Beta-Blocker nach Bedarf höher dosiert werden. Bei Antiphlogistika-Gabe weniger als 2 Wochen sind keine weiteren Massnahmen bei Patienten ohne Risikofaktoren nötig. Patienten mit Herzinsuffizienz sollen Zeichen der Wasserretention wie Ödeme und Gewichtszunahme ihrem Arzt berichten. Als alternative Analgetika können Paracetamol oder Tramadol erwogen werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antiphlogistika, nicht steroidale - Alkoholhaltige Arzneimittel

Unter Dauerbehandlung mit Antiphlogistika treten Magenulzera wirkstoffabhängig mit einer Häufigkeit von etwa 25 bis 50 % auf. Das Risiko steigt mit der Therapiedauer. Ethanol reizt die Magenschleimhaut und kann erosive hämorrhagische Gastritiden hervorrufen. Die Effekte von Ethanol und Antiphlogistika können sich (über)additiv verstärken: Das relative Risiko für gastrointestinale Blutungen war in einer Studie bei nicht-steroidalen Antiphlogistika bzw. Acetylsalicylsäure 3,8 bzw. 3,0; gleichzeitiger regelmässiger Alkoholkonsum erhöhte die Werte auf 6,0 bzw. 8,1. Die ulzerogene Wirkung ist nicht für alle Antiphlogistika gleich: Acetylsalicylsäure, Indometacin und Piroxicam haben ein höheres, Ibuprofen ein niedrigeres Risiko. Auch der ulzerogene Effekt der selektiven COX-2-Hemmer ist geringer.

Erhöhte Inzidenz von Gastroduodenal-Ulzera und gastrointestinalen Blutungen

Regelmässiger Alkoholkonsum erhöht das Risiko von Gastroduodenal-Ulzera und gastrointestinalen Blutungen während der Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika. Letztere sind vor allem bei gleichzeitiger Behandlung mit Acetylsalicylsäure häufiger zu erwarten. In Einzelfällen wurde bei Alkoholintoxikationen und Einnahme von Antiphlogistika akutes Nierenversagen berichtet.

Während einer Dauertherapie mit Antiphlogistika bzw. Acetylsalicylsäure soll regelmässige Alkoholzufuhr unterbleiben. Für alkoholhaltige Arzneimittel sind Alternativen zu erwägen. Die rektale Anwendung von Antiphlogistika reduziert das Risiko nicht. Der Einsatz von Antiphlogistika mit geringerer ulzerogener Wirkung oder von Paracetamol kann das Risiko senken.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Angiotensin-II-Antagonisten - Antiphlogistika, nicht steroidale

Unter nicht-steroidalen Antiphlogistika steigt der periphere Gefässwiderstand. Dies könnte auf einer verminderten Synthese vasodilatatorischer Prostaglandine oder einer erhöhten Ansprechbarkeit der Gefässwände auf vasokonstriktorische Reize beruhen. Darüber hinaus könnte die natriumretinierende Wirkung der nicht-steroidalen Antiphlogistika eine Rolle spielen. Ausserdem können sich die Wirkungen der beiden Stoffgruppen auf die Nierenfunktion addieren.

Verminderte Blutdrucksenkung, Hyperkaliämie, Niereninsuffizienz

Nicht-steroidale Antiphlogistika können die blutdrucksenkende Wirkung der Angiotensin-Antagonisten abschwächen; der mittlere arterielle Blutdruck kann steigen. Schon ein Blutdruckanstieg um 5 mmHg bedeutet für den Patienten auf längere Sicht ein erhöhtes Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko. Ausserdem kann die Nierenfunktion schlechter werden und das Serumkalium steigen, besonders bei Patienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion.

Wenn Antiphlogistika über längere Zeit zusammen mit Angiotensin-Antagonisten angewandt werden oder Risikofaktoren wie verminderte Nierendurchblutung, Natrium- und Volumenmangel beim Patienten vorliegen, soll der Blutdruck besonders sorgfältig überwacht und der Angiotensin-Antagonist nach Bedarf höher dosiert werden. Ebenso sind Nierenfunktion und Serumkalium zu überwachen. Die Patienten sollen ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen. Bei nur kurzer Antiphlogistika-Gabe von 1-2 Wochen bei Patienten ohne Risikofaktoren sind keine Massnahmen erforderlich. Die Blutdrucksenkung durch Diuretika, Beta-Blocker und ACE-Hemmer wird durch Antiphlogistika ebenso abgeschwächt; die Blutdrucksenkung durch Calciumantagonisten wird weniger beeinträchtigt, so dass diese als Alternative in Frage kommen.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Digoxin und -Derivate - Antiphlogistika, nicht steroidale

Eine Verminderung des renalen Blutflusses und Nierenfunktionseinschränkungen auf Grund der Prostaglandinsynthese-Hemmung durch die nicht-steroidalen Antiphlogistika werden als Ursache angenommen.

Möglicherweise verstärkte Wirkungen von Digoxin

Die gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika hat in einigen Studien innerhalb von etwa 3 Tagen die Digoxin-Plasmakonzentrationen erhöht. Andere Studien fanden dies nicht. Nur in Einzelfällen sind Zeichen einer Digoxin-Überdosierung wie Nausea und Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle oder Herzrhythmusstörungen zu erwarten. Nicht-steroidale Antiphlogistika können infolge von Flüssigkeitsretention eine bestehende Herzinsuffizienz verschlechtern.

Bei gelegentlicher oder kurzfristiger Anwendung der Antiphlogistika über maximal 4 Tage ist keine Interaktion zu erwarten. Bei Dauerbehandlung mit beiden Stoffen sollen die Patienten sorgfältig auf Symptome einer Herzglykosid-Intoxikation hin beobachtet werden, besonders wenn Risikofaktoren vorliegen. Die Überwachung der Digoxin-Plasmakonzentration sowie eine Anpassung der Dosierung werden empfohlen. Dies gilt auch für eine länger als 3- tägige bukkale Anwendung von Flurbiprofen. Da Einschränkungen der Nierenfunktion für die Wechselwirkung verantwortlich sein sollen, empfiehlt sich deren regelmässige Kontrolle. Dies wird bereits bei alleiniger Dauerbehandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika angeraten. Nicht-steroidale Antiphlogistika sind in der Regel bei (schwerer) Herzinsuffizienz kontraindiziert.

Vorsichtshalber überwachen

Antiphlogistika, nicht steroidale - Azol-Antimykotika

Fluconazol und Voriconazol hemmen das Isoenzym CYP2C9, das den oxidativen Metabolismus einiger nicht-steroidaler Antiphlogistika katalysiert (Ibuprofen, Dexibuprofen, Diclofenac, Lornoxicam, Meloxicam, Naproxen). Fluconazol erhöhte die Bioverfügbarkeit von Dexibuprofen bei Gabe von 400 mg Ibuprofen als Razemat im Schnitt um 83 %, Voriconazol um etwa 105 %. Voriconazol erhöhte die Bioverfügbarkeit einer Einzeldosis von 50 mg Diclofenac um ca. 78 %.

Verstärkte Wirkungen der betroffenen Antiphlogistika möglich

Während der systemischen Behandlung mit den Azol-Antimykotika Fluconazol oder Voriconazol und Dexibuprofen, Diclofenac, Flurbiprofen, Ibuprofen, Lornoxicam, Meloxicam, Naproxen bzw. Piroxicam ist vermehrt oder verstärkt mit unerwünschten Wirkungen der Antiphlogistika zu rechnen. Dabei ist vor allem an gastrointestinale Blutungen bzw. Störungen zu denken.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Fluconazol oder Voriconazol wird eine engmaschige Überwachung auf unerwünschte Wirkungen der genannten CYP2C9-metabolisierten Antiphlogistika empfohlen, besonders, wenn es sich um eine hochdosierte Dauertherapie handelt. Eine Dosisanpassung der Antiphlogistika kann erforderlich werden.

Vorsichtshalber überwachen

Phenytoin - Antiphlogistika, nicht steroidale

Als Mechanismus kommt eine Verdrängung von Phenytoin aus der Plasmaproteinbindung oder eine Hemmung des oxidativen Metabolismus von Phenytoin in Frage. In vitro wurde für mehrere Antiphlogistika eine Verdrängung von Phenytoin aus der Plasmaproteinbindung gezeigt. Die Wechselwirkung ist durch 3 Fallberichte mit (Dex)Ibuprofen bzw. Phenylbutazon beschrieben; in 2 Studien an gesunden Probanden wurde aber keine Interaktion gefunden. Eine ähnliche Interaktion wird für weitere Antiphlogistika vermutet.

Verstärkte Phenytoin-Wirkungen möglich

In Einzelfällen kam es wenige Tage nach Beginn der gleichzeitigen Behandlung mit (Dex)Ibuprofen bzw. Phenylbutazon zu erhöhten Phenytoin-Plasmakonzentrationen mit Nystagmus, Sehstörungen, Schwindel, Übelkeit, Somnolenz, Ataxie und Tremor.

Ist die gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika erforderlich, sollen die Patienten vorsichtshalber besonders sorgfältig auf Zeichen einer Phenytoin-Intoxikation beobachtet und die Phenytoin-Dosen bei Bedarf verringert werden. Eine Kontrolle der Phenytoin-Plasmakonzentrationen wird empfohlen.

Vorsichtshalber überwachen

Chinolone - Antiphlogistika, nicht steroidale

Der Mecahnismus ist unbekannt. Addtive Effekt auf die Krampfschwelle werden vermutet. Krampfanfälle können in seltenen Einzelfällen unter der Behandlung mit allen Chinolonen auftreten, besonders bei höherer Dosierung. Das konvulsive Potential variiert unter den Chinolonen: es scheint bei Ofloxacin/Levofloxacin am geringsten zu sein. Ursache dieser unerwünschten Wirkung ist wahrscheinlich die unterschiedlich starke Bindung der Chinolone an GABA-Rezeptoren im ZNS. Auf welche Weise Antiphlogistika das Risiko erhöhen könnten, ist nicht bekannt. In einer Studie erhöhte Diclofenac die AUC von Ciprofloxacin im Schnitt um 46 %. Weitere Studien fanden allerdings keine Änderung der Pharmakokineitk der Chinolone durch Antiphlogistika.

Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen

Einige Anhaltspunkte sprechen dafür, dass nicht-steroidale Antiphlogistika das geringe Risiko von Krampfanfällen unter Chinolonen (Gyrasehemmern) erhöhen. Bei den beschriebenen Einzelfällen dieser Interaktion wurden allerdings hauptsächlich Fenprofen und Enoxacin gleichzeitig angewendet. Beide Wirkstoffe sind nicht mehr im Handel.

In der Regel sind keine Massnahmen erforderlich: Die Arzneimittel können in der Regel ohne Probleme gleichzeitig angewandt werden. Chinolone (Gyrasehemmer) sind ohnehin bei Patienten mit Epilepsie oder erniedrigter Krampfschwelle kontraindiziert.

In der Regel keine Massnahmen erforderlich