Clozapin - Agranulozytose-induzierende Stoffe

Von einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.

Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).

Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf eine Therapie mit diesem Neuroleptikum nicht eingeleitet werden, wenn der Patient bereits mit einem Arzneistoff behandelt wird, von dem bekannt ist, dass er ein erhebliches Potenzial hat eine Agranulozytose hervorzurufen (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden. Bei alleiniger Therapie mit Clozapin sind die Leukozyten und neutrophilen Granulozyten während der ersten 18 Wochen wöchentlich und danach während der gesamten Behandlung mindestens alle 4 Wochen zu kontrollieren. Auch bei lokaler Anwendung von Chloramphenicol am Auge wurden hämatotoxische Effekte beobachtet, so dass auch diese Darreichungsformen kontraindiziert sind.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Paracetamol - Isoniazid

Isoniazid induziert im Verlauf von wenigen Tagen CYP2E1, so dass Paracetamol verstärkt oxidativ metabolisiert wird. Dadurch entsteht vermehrt der hepatotoxische Metabolit N-Acetyl-p-benzochinonimin.

Verstärkte Hepatotoxizität von Paracetamol

Die Behandlung mit Isoniazid verstärkt möglicherweise die hepatotoxische Wirkung von Paracetamol. Initialsymptome einer Leberschädigung durch Paracetamol sind Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Nach etwa 24 h tritt meist ein Ikterus auf. Ausserdem kommt es zur Transaminasen-Erhöhung und zur Koagulopathie. Die Letalität ist hoch.

Während einer Therapie mit Isoniazid soll möglichst indikationsgerecht ein alternatives Analgetikum gewählt werden. Bei therapeutischen Dosen von Paracetamol bis etwa 3 g/die tritt aber wahrscheinlich keine verstärkte Hepatotoxizität auf. Im Fall einer Paracetamol-Intoxikation unter Isoniazid soll Acetylcystein als Antidot auch dann gegeben werden, wenn die Paracetamol-Serumkonzentration unterhalb der Schwelle liegt, bei der üblicherweise Acetylcystein gegeben wird.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Vitamin-K-Antagonisten - Paracetamol

Möglicherweise interferiert der hepatotoxische Paracetamol-Metabolit N-Acetyl-p-benzochinonimin (NAPB) über eine Hemmung der daran beteiligten Enzyme mit der Synthese verschiedener Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX, X) . Das Ausmass der Wechselwirkung hinge demnach davon ab, in welcher Konzentration und über welchen Zeitraum NAPB vorhanden ist. Ausserdem könnten - in erster Linie wohl bei Warfarin - pharmakokinetische Mechanismen beteiligt sein. Diskutiert werden auch Einflüsse von Fieber und Entzündung auf die Blutgerinnung.

Verstärkte blutgerinnungshemmende Wirkung - erhöhte Blutungsgefahr

Die regelmässige Einnahme von Paracetamol in hohen Dosen kann im Verlauf von einigen Tagen die blutgerinnungshemmende Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten verstärken. In Einzelfällen wurden bei älteren Patienten Blutungskomplikationen berichtet.

Paracetamol ist das Mittel der Wahl als gelegentliches Analgetikum bei Patienten unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten. Die Einnahme von Paracetamol in Tagesdosen bis zu 2000 mg bis zu einer Woche wirkt sich in der Regel nicht auf die Blutungszeit aus. Wenn unter Vitamin-K-Antagonisten dauerhaft hohe Dosen von Paracetamol (>2000 mg/d) benötigt werden, sollen die Blutgerinnungsparameter besonders sorgfältig kontrolliert werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Paracetamol - Enzyminduktoren

Unter der Dauertherapie mit Enzyminduktoren wird Paracetamol wahrscheinlich verstärkt oxidativ durch Cytochrom-P450-abhängige Enzyme (CYP3A4) metabolisiert. Dadurch kann vermehrt der toxische Metabolit N-Acetyl-p-benzochinonimin entstehen, der vermutlich für die Hepatotoxizität hoher Dosen von Paracetamol verantwortlich ist. Die Hemmung der Glucuronidierung durch einige Stoffe (Phenobarbital, Phenytoin) könnte die Plasmakonzentration von N-Acetyl-p-benzochinonimin weiter erhöhen. Ausserdem kann die Enzyminduktion die Bioverfügbarkeit von Paracetamol vermindern.

Verstärkte Hepatotoxizität/verringerte Wirksamkeit von Paracetamol möglich

Die Dauertherapie mit Carbamazepin, Enzalutamid, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon oder Rifampicin kann die Hepatotoxizität von Paracetamol möglicherweise verstärken. Intoxikationen mit Paracetamol sind unter der Therapie mit Enzyminduktoren bei niedrigeren Dosen aufgetreten und schwerer verlaufen. Zeichen einer Paracetamol-Intoxikation sind Übelkeit, Schwitzen, Bauchschmerzen sowie Transaminasen- und Bilirubinanstieg. Die analgetische Wirksamkeit von Paracetamol kann eventuell vermindert sein.

Patienten unter einer Dauertherapie mit den genannten Arzneistoffen sollen möglichst auf alternative Analgetika ausweichen, die im individuellen Fall geeignet sind wie Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen. Wird Paracetamol eingesetzt, sollen Dosen über 3 g/die gemieden werden; auch eine Dauertherapie mit Paracetamol ist zu vermeiden. Wenn bei Patienten mit Enzyminduktion eine Paracetamol-Intoxikation auftritt, soll Acetylcystein als Antidot auch dann gegeben werden, wenn die Paracetamol-Serumkonzentration unterhalb der Schwelle liegt, bei der üblicherweise Acetylcystein gegeben wird.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Paracetamol - Imatinib

In vitro hemmt Imatinib die Glucuronidierung von Paracetamol. In vivo veränderte Imatinib, 400 mg täglich über 6 Tage, die Pharmakokinetik einer Einzeldosis von 1000 mg Paracetamol nicht. Höhere Dosen von Imatinib und Paracetamol wurden nicht untersucht. Paracetamol könnte aber vermehrt oxidativ metabolisiert werden, wobei vermehrt hepatotoxische Metaboliten entstehen. Ausserdem wirken beide Stoffe hepatotoxisch, so dass sich diese Effekte addieren könnten. Einige Fälle von schwerem Leberversagen bei gleichzeitiger Behandlung mit Paracetamol und Imatinib wurden berichtet.

Verstärkte Hepatotoxizität nicht auszuschliessen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit hohen Dosen von Paracetamol und Imatinib ist eine verstärkte Lebertoxizität nicht auszuschliessen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit hohen Dosen von Imatinib und Paracetamol ist Vorsicht geboten. Imatinib ist per se hepatototoxisch. Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen (leicht, mässig oder schwer) müssen das periphere Blutbild und die Leberenzyme sorgfältig überwacht werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Zidovudin - Paracetamol

Ein Mechanismus ist nicht bekannt. Eine pharmakokinetische Wechselwirkung wurde nicht gefunden. In einer Studie an 282 Patienten trat eine Neutropenie unter Zidovudin mit 16 % sehr häufig auf. Unter den 63 Patienten, die nicht genannte Dosierungen von Paracetamol erhielten, soll die Inzidenz höher gewesen sein.

Möglicherweise erhöhtes Neutropenie-Risiko

Möglicherweise erhöht Paracetamol das Risiko, unter Zidovudin eine Neutropenie zu entwickeln.

Unter Zidovudin sollen die Selbstmedikation sowie eine länger dauernde Behandlung mit Paracetamol vermieden werden; andere Analgetika/Antipyretika sind vorzuziehen.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Paracetamol - Flucloxacillin

Beide Arzneistoffe stören den Gamma-Glutamyl-Zyklus, was zu einer Akkumulation von 5-Oxoprolin führt. Der Paracetamol-Metabolismus verbraucht Glutathion, wodurch Glutamylcystein akkumuliert, eine Vorstufe von 5-Oxoprolin. Flucloxacillin inhibiert die 5-Oxoprolinase, was auch zu einer Akkumulation von 5-Oxoprolin führt. Durch die Anreicherung von 5-Oxoprolin kommt es zu einer erweiterten Anionenlücke und somit zu einer metabolischen Azidose.

Risiko für eine metabolische Azidose erhöht

In Einzelfällen haben Patienten bei gleichzeitiger Behandlung mit hochdosiertem Paracetamol und hochdosiertem Flucloxacillin über mehrere Tage oder wenige Wochen eine metabolische Azidose mit vergrösserter Anionenlücke (vertiefte "Kussmaul"-Atmung, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfall, Bewusstseinsstörungen) entwickelt.

Bei gleichzeitiger hochdosierter Behandlung mit Flucloxacillin und Paracetamol wird eine engmaschige Überwachung besonders auf Symptome einer metabolischen Azidose empfohlen. Ein Urintest auf 5-Oxoprolin wird ebenfalls angeraten. Wenn Flucloxacillin nach Absetzen von Paracetamol weiter angewandt wird, ist sicherzustellen, dass keine Zeichen einer metabolischen Azidose mit vergrösserter Anionenlücke vorliegen, da Flucloxacillin eine metabolische Azidose mit vergrösserter Anionenlücke aufrecht erhalten kann.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Paracetamol - Probenecid

Probenecid hemmt die Glucuronidierung von Paracetamol. Probenecid verringerte die Paracetamol Clearance im Schnitt um 45 % und verlängerte die Halbwertszeit von Paracetamol um ca. 71. %.

Verstärkte Wirkungen von Paracetamol möglich

Probenecid kann möglicherweise die unerwünschten Wirkungen von Paracetamol wie Hepatotoxizität verstärken.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Probenecid soll die Paracetamol-Dosis verringert werden.

Vorsichtshalber überwachen

Paracetamol - 5-HT3-Antagonisten

Der Mechanismus ist nicht geklärt. Möglicherweise beruht er auf antagonistischen Effekten auf das Serotonin-System. In einer begrenzten Anzahl an Studien verminderten Ondansetron, Granisetron oder Tropisetron den analgetischen Effekt von Paracetamol in gesunden Probanden oder Patienten mit postoperativen Schmerzen. Andere Studien wiederum fanden keinen Effekt von Ondansentron auf die Wirksamkeit von Paracetamol bzw. einen gesteigerten analgetischen Effekt.

Verminderte analgetische Wirksamkeit von Paracetamol möglich

5-HT3-Antagonisten (Granisetron, Ondansetron, Palonosetron, Tropisetron) können möglicherweise die analgetische Wirksamkeit von Paracetamol beeinträchtigen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit 5-HT3-Antagonisten kann der Bedarf an Paracetamol, vor allem zu Beginn der Behandlung, erhöht sein. Auf eine ausreichende analgetische Wirksamkeit ist daher besonders zu achten.

Vorsichtshalber überwachen

Selen, anorganisch - Vitamin C

Das Reduktionsmittel Ascorbinsäure reduziert das anorganische Selenit-Anion zu elementarem Selen, welches nicht bioverfügbar ist.

Verminderte Absorption von Selen

Bei der gleichzeitigen Anwendung von anorganischem Selen in Form von Natriumselenit kann Ascorbinsäure (Vitamin C) die Aufnahme von Selen vermindern. In einer Studie an gesunden Probanden war allerdings die Absorption von Selen aus Natriumselenit bei Gabe mit hohen Dosen von Ascorbinsäure (1 g/d) mit ca. 75% grösser als bei niedrigeren Dosen (20 mg/d) mit 59%.

Natriumselenit soll in einem Abstand von mindestens einer Stunde zu Ascorbinsäure eingenommen werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Dapoxetin - Stoffe, die serotoninerg wirken

Der Schweregrad des Serotonin-Syndroms ist dosisabhängig.  Dieser beruht auf einer Überstimulation der zentralen postsynaptischen Serotonin-Rezeptoren. Viele Wirkstoffe können durch verschiedene Mechanismen ein Serotonin-Syndrom induzieren: z.B. Erhöhung der Serotonin-Konzentration durch  Hemmung der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt, Hemmung des Abbaus oder Erhöhung der Freisetzung. 

Erhöhtes Risiko eines serotonergen Syndroms

Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren serotoninergen Arzneistoffen, kann sich in seltenen Fällen ein Serotonin-Syndrom entwickeln. Symptome eines Serotonin-Syndroms umfassen: Verhaltensstörungen (Angst, Agitation, Verwirrtheit), autonome (Tachykardie, Hypertonie, Schwindel, Diaphorese, Flush, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen) und neuromuskuläre Störungen (Tremor, Rigidität, Myoklonien, Klonus, Hyperreflexie, Koordinationsstörungen). In schweren Fällen kann es zu Krampfanfällen, Rhabdomyolyse, akutem Nierenversagen, disseminierter intravasaler Koagulopathie, Koma und Schock mit potenziell letalem Ausgang kommen.

Dapoxetin darf nicht gleichzeitig mit den genannten serotoninerg wirkenden Arzneimitteln angewandt werden. Auch die Anwendung von Dapoxetin innerhalb von 14 Tagen nach Absetzen von serotoninergen Arzneimitteln ist kontraindiziert. Nach Absetzen von Dapoxetin sollen 7 Tage lang keine serotoninergen Arzneimittel angewandt werden.

Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert

Memantin - Dextromethorphan

Additive Wirkungen am N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA)-Rezeptor.

Verstärkte unerwünschte Wirkungen möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit den beiden NMDA-Antagonisten Memantin und Dextromethorphan werden vermehrte bzw. verstärkte unerwünschte Wirkungen auf das ZNS erwartet.

Die gleichzeitige Behandlung von Memantin und Dextromethorphan ist kontraindiziert.

Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert

Opioide - MAO-Hemmer

Möglicherweise beruht die Wechselwirkung auf einer Erhöhung der Serotonin-Konzentration im ZNS: Die Symptome ähneln dem Serotonin-Syndrom. Einige Opioide blockieren die neuronale Wiederaufnahme von Serotonin; MAO-Hemmer hemmen den Serotonin-Abbau durch die Monoaminoxidase A.

Beeinträchtigung der Atem- und Kreislauffunktionen sowie serotoninerge Reaktionen möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern (Moclobemid, Phenelzin, Procarbazin, Rasagilin, Selegilin, Tranylcypromin) und Opioiden (Buprenorphin, Codein, Dextromethorphan, Dihydrocodein, Heroin, Hydromorphon, Levomethadon, Methadon, Morphin, Opium, Oxycodon, Pentazocin, Pethidin, Pholcodin, Piritramid, Tapentadol, Tramadol) sind depressive oder exzitatorische Wirkungen auf ZNS und Atem- bzw. Kreislauffunktion nicht auszuschliessen. In Einzelfällen sind bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern und einigen Opioiden (Pethidin, Dextromethorphan, Tramadol) nach kurzer Zeit (20 min bis wenige Tage) Erregung, Kopfschmerzen, Krämpfe, instabiler Blutdruck, Koma und Atemdepression aufgetreten, zum Teil mit tödlichem Ausgang.

Mehrere Hersteller von Opioiden nennen vorsichtshalber die gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern als Kontraindikation bzw. raten zu besonders strenger Nutzen/Risiko-Abwägung; Vorsicht ist besonders bei Pethidin, Dextromethorphan und Tramadol angebracht. Zwischen der Anwendung von MAO-Hemmern und Opioiden sollen mindestens 14 Tage liegen. Als Antitussiva sollen nicht-opioide Hustenblocker eingesetzt werden. Auch der selektive reversible MAO-A-Hemmer Moclobemid sowie der selektive MAO-B-Hemmer Selegilin, der in der Therapie des Morbus Parkinson eingesetzt wird, sollen vorsichtshalber nicht zusammen mit Opioiden angewandt werden, vor allem nicht mit Pethidin und Dextromethorphan. Procarbazin (Zytostatikum) hemmt ebenfalls die Monoaminoxidase; deshalb muss die Wechselwirkung auch hier erwartet werden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Substrate (CYP2D6) - Artemether/Lumefantrin

Lumefantrin und Artemether hemmen in vitro CYP2D6. Dies kann bei CYP2D6-Substraten mit geringer therapeutischer Breite von klinischer Bedeutung sein.

Verstärkte Wirkungen der betroffenen Stoffe

Die gleichzeitige Behandlung mit Lumefantrin/Artemether kann die Wirkungen von CYP2D6-Substraten (Carvedilol, Dextromethorphan, Eliglustat, Metoprolol, Nebivolol, Propranolol, Tolterodin) möglicherweise verstärken. Je nach pharmakologischem Profil der Arzneistoffe sind dadurch vermehrt unerwünschte Effekte zu erwarten.

Nach Angaben des Herstellers von Lumefantrin/Artemether ist die gleichzeitige Behandlung mit CYP2D6-Substraten kontraindiziert.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Opioid-Antagonisten - Opioide

Nalmefen bzw. Naltrexon und Opioide wirken gegensätzlich an den my- und delta-Opioid-Rezeptoren, die hauptsächlich für die analgetische und atemdepressive Wirkung der Opioide verantwortlich sind. Während Naltrexon an allen Opioid-Rezeptoren antagonistisch wirkt, wirkt Nalmefen partiell agonistisch an den kappa-Rezeptoren. In mehreren Fallberichten löste eine Einmalgabe von Nalmefen oder Naltrexon ein schweres Opioid-Entzugssysndrom aus, vor allem in Patienten, die aufgrund einer Substitutions- oder Schmerztherapie Opioide einnahmen. Das Entzugssysndrom trat Minuten nach der Einnahme von Nalmefen auf und musste bis zu 3 Tage lang behandelt werden.

Gegenseitige Beeinträchtigung der Wirksamkeit

Opioid-Antagonisten (Nalmefen und Naltrexon) und Opioid-haltige Arzneimittel können sich in ihrer Wirksamkeit gegenseitig beeinträchtigen. Eine Einmalgabe der Opioid-Antagonisten bei Patienten, die mit einer Opioid-Dauertherapie behandelt werden, kann ein schweres Opioid-Entzugssysndrom auslösen. Die Symptome sind Tachykardie, Bluthochdruck, Schmerzen (Muskelschmerzen, Bauchschmerzen), Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Halluzinationen. Eine Dauertherapie mit Opioid-Antagonisten kann zu einer Hypersensitivierung gegenüber Opioiden führen, während ein Einmalgabe von Opioid-Antagonisten den analgetischen Effekt der Opioide aufheben kann.

Nalmefen und Naltrexon dürfen nicht gleichzeitig mit Opioid-haltigen Arzneimitteln eingesetzt werden. Für die Kombination Oxycodon/Naltrexon wird angegeben, dass die Wahrscheinlichkeit für klinisch relevante Interaktionen mit Naltrexon in therapeutischen Konzentrationen äusserst gering sei.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

4-Hydroxybutansäure - Zentraldämpfende Stoffe

Die Wechselwirkung beruht auf additiven pharmakodynamischen Effekten.

Verstärkte zentraldämpfende Wirkungen

Benzodiazepine, Opioide und Barbiturate verstärken die zentraldämpfenden Effekte von 4-Hydroxybutansäure (Natriumoxybat). Sedierung, Benommenheit und Konzentrationsstörungen können vermehrt bzw. verstärkt auftreten. In Einzelfällen können lebensbedrohliche Zustände durch Atemdepression und kardiovaskuläre Effekte auftreten.

4-Hydroxybutansäure darf nach Herstellerangaben nicht gleichzeitig mit Barbituraten, Benzodiazepinen bzw. Opioiden angewendet werden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Methylphenidat, Dexmethylphenidat - Stoffe, die serotoninerg wirken

Der Schweregrad des Serotonin-Syndroms ist dosisabhängig.  Dieser beruht auf einer Überstimulation der zentralen postsynaptischen Serotonin-Rezeptoren. Viele Wirkstoffe können durch verschiedene Mechanismen ein Serotonin-Syndrom induzieren: z.B. Erhöhung der Serotonin-Konzentration durch  Hemmung der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt, Hemmung des Abbaus oder Erhöhung der Freisetzung. Es wurde gezeigt, dass Methylphenidat die extrazelluläre Konzentration von Serotonin und Noradrenalin erhöht und dass es eine schwache Fähigkeit zur Bindung an den Serotonintransporter zu haben scheint.

Erhöhtes Risiko eines Serotonin-Syndroms

Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren serotoninergen Arzneistoffen, kann sich in seltenen Fällen ein Serotonin-Syndrom entwickeln. Symptome eines Serotonin-Syndroms umfassen: Verhaltensstörungen (Angst, Agitation, Verwirrtheit), autonome (Tachykardie, Hypertonie, Schwindel, Diaphorese, Flush, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen) und neuromuskuläre Störungen (Tremor, Rigidität, Myoklonien, Klonus, Hyperreflexie, Koordinationsstörungen). In schweren Fällen kann es zu Krampfanfällen, Rhabdomyolyse, akutem Nierenversagen, disseminierter intravasaler Koagulopathie, Koma und Schock mit potenziell letalem Ausgang kommen.

Die gleichzeitige Verabreichung von Methylphenidat und anderen serotonergen Arzneimitteln, sowie Arzneimitteln, die den Serotonin-Stoffwechsel hemmen oder Serotonin-Vorstufen, wird nicht empfohlen.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Morclofon - Zentraldämpfende Stoffe

Morclofon besitzt einen selektiven antitussiven Effekt, der über einen zentralen Wirkungsmechanismus zustande kommt. Man geht davon aus, dass es bei gleichzeitigir Behandlung mit  zentral dämpfenden Substanzen zu einer Wirkungsverstärkung kommen kann.

Erhöhtes Risiko für zentraldämpfende Wirkungen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit zentral dämpfenden Substanzen werden vermehrt zentral dämpfende Wirkungen befürchtet. 

Die gleichzeitige Behandlung mit zentraldämpfenden Arzneimittel soll vermieden werden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Zentraldämpfende Stoffe - Alkoholhaltige Arzneimittel

In erster Linie beruht die Wechselwirkung auf additiven pharmakodynamischen Effekten: Alkohol unter ca. 0,5 Promille hemmt im ZNS inhibitorische, über ca. 0,5 Promille auch exzitatorische Neurone. Die Wirkungen von zentraldämpfenden Arzneistoffen werden daher ab einer Blutalkoholkonzentration von etwa 0,5 Promille deutlich verstärkt. Eine vermehrte Absorption (z.B. durch Metoclopramid) sowie eine Hemmung des oxidativen Metabolismus können darüber hinaus eine Rolle spielen. Die Interaktion ist auch bei Augenzubereitungen möglich: die Arzneistoffe werden über die Binde- und die Nasenschleimhaut unter Umgehung des hepatischen First-pass-Effekts absorbiert, so dass wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.

Verstärkte zentraldämpfende Wirkungen

Alkohol, inkl. in Arzneimitteln, kann die zentraldämpfenden Wirkungen vieler Pharmaka  unvorhersehbar verstärken: vor allem Sedierung, Benommenheit und Konzentrationsstörungen können vermehrt bzw. verstärkt auftreten. Die Konzentrationsfähigkeit (z.B. im Strassenverkehr) kann stark beeinträchtigt sein. In Einzelfällen können lebensbedrohliche Zustände durch Atemdepression und kardiovaskuläre Effekte auftreten.

Patienten, die zentraldämpfende Pharmaka erhalten, müssen darauf aufmerksam gemacht werden, dass schon geringe Alkoholmengen, wie in Arzneimitteln, die Wirkungen der Arzneistoffe unvorhersehbar verstärken oder verändern können und somit die Konzentrationsfähigkeit (z.B. im Strassenverkehr) erheblich beeinträchtigen. Eine alkoholfreie Alternative für das alkoholhaltige Arzneimittel ist zu erwägen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antitussiva - Expektorantien (Mukolytika)

Die gleichzeitige Anwendung eines Antitussivums mit einem Expektorans kann über eine Hemmung des Hustenreflexes das Abhusten des verflüssigten Bronchialschleims beeinträchtigen.

Sekretstau nicht auszuschliessen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Antitussiva und Expektorantien (Sekretolytika) kann bei einem Husten mit erheblicher Schleimproduktion ein Sekretstau entstehen, der Atemwegsinfektionen begünstigt.

Die gleichzeitige Einnahme eines Expektorans mit einem Antitussivum ist bei einem Husten mit erheblicher Schleimproduktion möglichst zu vermeiden. Eine kombinierte Anwendung kann sinnvoll sein, wobei tagsüber das Expektorans und nachts das Antitussivum empfohlen wird.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Dextromethorphan - MAO-Hemmer

Vermutlich additive serotoninerge Effekte: Dextromethorphan blockiert die neuronale Wiederaufnahme von Serotonin, MAO-Hemmer hemmen den Serotonin-Abbau durch die Monoaminoxidase. Das Antibiotikum Linezolid hemmt Monoaminoxidasen nicht-selektiv reversibel. Bei gleichzeitiger Anwendung von Dextromethorphan und nicht-selektiven MAO-Hemmern wurde über Symptome eines Serotonin-Syndroms berichtet. Bei gesunden Probanden, die Dextromethorphan, zweimal 20 mg im Abstand von 4 Stunden, mit oder ohne Linezolid erhielten, wurden keine Anzeichen eines Serotonin-Syndroms beobachtet. Nach Markteinführung kam es aber bei einem Patienten zu Serotonin-Syndrom-ähnlichen Erscheinungen, die sich nach Absetzen beider Arzneimittel wieder zurückbildeten

Symptome eines Serotonin-Syndroms nicht auszuschliessen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Dextromethorphan und den MAO-B-Hemmern Rasagilin und Safinamid bzw. dem Oxazolidinon-Antibiotikum Linezolid ist nicht auszuschliessen, dass es zu den Symptomen eines Serotonin-Syndroms kommt (Verwirrtheit, Delirium, Erregung, Tremor, Schwitzen, Hyperthermie, Blutdruckschwankungen, Tachykardie, Hyperreflexie, Diarhoe, Übelkeit).

Die gleichzeitige Behandlung mit Dextromethorphan und den genannten MAO-Hemmern wird nicht empfohlen. Ist die gleichzeitige Behandlung mit Dextromethorphan und den genannten MAO-B-Hemmern bzw. Linezolid nötig, sollen die Patienten sorgfältig auf die Symptome eines Serotonin-Syndroms überwacht werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Substrate (CYP2D6) - Dacomitinib

Dacomitinib ist ein starker Hemmstoff von CYP2D6 und kann den oxidativen Metabolismus von Arzneistoffen hemmen, die durch dieses Isoenzym abgebaut werden. Dacomitinib, 45 mg, erhöhte die AUC von Dextromethorphan um 855 %.

Verstärkte Wirkungen von CYP2D6-Substraten möglich

Bei gleichzeitiger Anwendung mit Dacomitinib muss mit verstärkten Wirkungen von CYP2D6-Substraten gerechnet werden.

Die gleichzeitige Behandlung von Dacomitinib und Stoffen, die über CYP2D6 metabolisiert werden, soll vermieden werden. Wenn die gleichzeitige Behandlung notwendig ist, soll sie gemäss den Dosierungsempfehlungen in der jeweiligen Fachinformation erfolgen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Dextromethorphan - Bupropion

Bupropion und sein Hauptmetabolit Hydroxybupropion hemmen den oxidativen Metabolismus durch CYP2D6. Die Hemmung von CYP2D6 hält mindestens 7 Tage nach der letzten Bupropion-Dosis an. In einer Studie stieg das Verhältnis von Dextromethorphan und seinem Metaboliten durch Bupropion im Schnitt um das 35-Fache an.

Verstärkte Wirkung von Dextromethorphan möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Bupropion kann die Wirkungen von Dextromethorphan, das durch CYP2D6 abgebaut wird, verstärken. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen von Dextromethorphan sind Erregungszustände, Verwirrtheit, Tremor, Schlaflosigkeit, Diarrhoe und Atemdepression.

Die gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, die überwiegend über CYP2D6 metabolisiert werden und ausserdem eine geringe therapeutische Breite haben, soll in deren unterem Dosierungsbereich begonnen werden. Wenn Patienten mit Bupropion behandelt werden, die bereits ein solches Arzneimittel erhalten, muss eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden. Ausserdem soll in diesen Fällen der zu erwartende Nutzen einer Behandlung mit Bupropion sehr sorgfältig gegen die möglichen Risiken abgewogen werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Clomethiazol - Zentraldämpfende Stoffe

Die Wechselwirkung beruht auf additiven pharmakodynamischen Effekten.

Verstärkte zentraldämpfende Wirkungen

Benzodiazepine, Opioide und Barbiturate verstärken die zentraldämpfenden Effekte von Clomethiazol. Sedierung, Benommenheit und Konzentrationsstörungen können vermehrt bzw. verstärkt auftreten. In Einzelfällen können lebensbedrohliche Zustände durch Atemdepression und kardiovaskuläre Effekte auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clomethiazol und zentraldämpfenden Stoffen muss die Dosierung entsprechend reduziert werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Substrate (CYP2D6) - Celecoxib, Parecoxib

Celecoxib und Parecoxib sind Inhibitoren von CYP2D6. Valdecoxib (der aktive Metabolit von Parecoxib), 40 mg 2mal täglich über 7 Tage, erhöhte die Plasmakonzentrationen des CYP2D6-Substrates Dextromethorphan auf ca. das 3-Fache. Celecoxib, 2mal täglich 200 mg, erhöhte die Plasmakonzentrationen von Dextromethorphan auf ca. das 2,6-Fache.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die Wirkungen von CYP2D6-Substraten mit enger therapeutischer Breite können durch gleichzeitige Behandlung mit Celecoxib oder Parecoxib klinisch relevant verstärkt werden. UAW der betroffenen Substanzen können vermehrt bzw. verstärkt auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Celecoxib oder Parecoxib soll vorsichtshalber auf verstärkte Wirkungen der genannten CYP2D6-Substrate geachtet werden; eine Dosisreduktion kann erforderlich sein.

Vorsichtshalber überwachen

Serotonin-Reuptake-Hemmer - Opioide

Die genannten Opioid-Analgetika und das zentrale Antitussivum Dextromethorphan haben ebenso wie die Serotonin-Reuptake-Hemmer serotoninerge Effekte, so dass additive serotoninerge Wirkungen vermutet werden. Dies wurde nicht systematisch untersucht; allerdings liegen etliche Fallberichte vor. Opioid-Analgetika können ebenso wie die Serotonin-Reuptake-Hemmer die Krampfschwelle herabsetzen. Einige Serotonin-Reuptake-Hemmer (besonders Paroxetin, Fluoxetin) hemmen CYP2D6, das den Metabolismus einiger Opioide (z. B. Oxycodon) katalysiert. Dadurch können höhere Plasmakonzentrationen dieser Opioide auftreten.

Erhöhtes Risiko eines Serotonin-Syndroms und von Krampfanfällen

Die gleichzeitige Behandlung mit bestimmten Opioiden (Alfentanil, Dextromethorphan, Fentanyl, Oxycodon, Pethidin, Piritramid, Sufentanil, Tilidin, Tapentadol) und Serotonin-Reuptake-Hemmern kann in Einzelfällen Symptome eines Serotonin-Syndroms hervorrufen: Dieses ist gekennzeichnet durch mentale (Verwirrtheit, Erregung, Angst), autonome (Schwitzen, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Blutdruckschwankungen) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Tremor, Ataxie, Myoklonien, Nystagmus). Die Symptome traten meist kurze Zeit (0,5 bis 48 h) nach Beginn der gleichzeitigen Behandlung auf. Darüber hinaus ist bei gleichzeitiger Behandlung das Risiko von Krampfanfällen erhöht.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit den genannten Opioiden und Serotonin-Reuptake-Hemmern ist Vorsicht geboten. Die Patienten sollen sorgfältig über die Zeichen des Serotonin-Syndroms sowie über das Risiko von Krampfanfällen informiert werden. Auf Dextromethorphan in Erkältungspräparaten kann verzichtet werden. Wegen der langen Eliminationshalbwertszeit von Fluoxetin und seinem Hauptmetaboliten Norfluoxetin (etwa 2 bzw. 7 Tage) ist mit der Interaktion auch nach dem Absetzen noch einige Zeit zu rechnen.

Vorsichtshalber überwachen

Dextromethorphan - Enzyminhibitoren (CYP2D6)

Die genannten Inhibitoren hemmen mit CYP2D6 das Enzym, das für den oxidativen Metabolismus von Dextromethorphan und damit für dessen Elimination entscheidend ist. Mehrfachdosen von 50 mg Cinacalcet erhöhten die AUC von 30 mg Dextromethorphan bei extensiven CYP2D6-Metabolisierern um ca. das 11-Fache.

Verstärkte Wirkungen von Dextromethorphan möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit CYP2D6-Hemmern (Amiodaron, Chinidin, Cimetidin, Cinacalcet, Haloperidol, Terbinafin, Thioridazin, Ritonavir, Propafenon) sind verstärkte Wirkungen von Dextromethorphan nicht auszuschliessen. Dies sind vor allem serotoninerge Effekte: Schwindel, Erregung, Konfusion, Tremor, Bewusstseinsstörungen, Schlafstörungen, Diarrhoe, Atemdepression, Tachykardie, Blutdruckabfall.

Bei Behandlung mit den genannten CYP2D6-Inhibitoren soll Dextromethorphan mit Vorsicht eingesetzt werden. Vorsichtshalber soll auf mögliche Überdosierungssymptome geachtet werden.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Gefitinib

Gefitinib hemmt in vitro CYP2D6; es erhöhte die Bioverfügbarkeit von Metoprolol um 35 %. Bei Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite kann dies klinische Bedeutung erlangen.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Gefitinib kann möglicherweise die Wirkungen von CYP2D6-Substraten mit enger therapeutischer Breite verstärken. Je nach pharmakologischem Profil der Arzneistoffe sind dadurch vermehrt unerwünschte Effekte zu erwarten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Gefitinib soll eine Dosisreduktion von CYP2D6-Substraten mit enger therapeutischer Breite erwogen werden.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Abirateron

Abirateron ist ein CYP2D6-Hemmer und hemmt den oxidativen Metabolismus von CYP2D6-Substraten. Abirateron (plus Prednison) erhöhte die Bioverfügbarkeit einer Einzeldosis des CYP2D6-Substrats Dextromethorphan auf das 2,9-Fache. Die Bioverfügbarkeit des aktiven Metaboliten Dextrorphan stieg um etwa 33 %.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Abirateron kann die Wirkungen von CYP2D6-Substraten (Dextromethorphan, Flecainid, Haloperidol, Metoprolol, Propafenon, Propranolol, Risperidon, Venlafaxin) verstärken. Je nach dem jeweiligen pharmakologischen Profil können verstärkte unerwünschte Effekte auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Abirateron und CYP2D6-Substraten ist Vorsicht geboten. Besonders dann, wenn diese eine kleine therapeutische Breite haben, ist eine Dosisreduktion zu erwägen.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Eliglustat

Eliglustat hemmt CYP2D6: Die gleichzeitige, wiederholte, zweimal tägliche Gabe von 127 mg Eliglustat erhöhte die Bioverfügbarkeit einer 50-mg-Einzeldosis des CYP2D6-Substrats Metoprolol auf etwa das 2,1-Fache.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die Wirkungen von Stoffen, die über CYP2D6 abgebaut werden (wie trizyklische Antidepressiva, Phenothiazin-Derivate, Dextromethorphan, Metoprolol, Atomoxetin) können durch gleichzeitige Behandlung mit Eliglustat verstärkt werden. Substanzspezifische unerwünschte Wirkungen können vermehrt bzw. verstärkt auftreten.

Eine Verringerung der Dosis von CYP2D6-Substraten kann erforderlich sein.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Panobinostat

Panobinostat ist ein schwacher CYP2D6-Inhibitor: Panobinostat erhöhte die maximalen Plasmakonzentrationen bzw. die Bioverfügbarkeit des CYP2D6-Substrats Dextromethorphan um ca. das 1,8- bzw. 1,6-Fache. Bei empfindlicheren CYP2D6-Substraten kann dieser Effekt stärker ausfallen.

Verstärkte Wirkungen der CY2D6-Substrate möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Panobinostat sind substanzspezifisch verstärkte Wirkungen von empfindlichen CYP2D6-Substraten (Atomoxetin, Dextromethorphan, Metoprolol, Nebivolol, Perphenazin, Pimozid) möglich.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Panobinostat soll die Dosis von empfindlichen CYP2D6-Substraten je nach Verträglichkeit individuell eingestellt und der Patient sorgfältig auf unerwünschte Wirkungen überwacht werden.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Cobicistat

Cobicistat ist ein schwacher CYP2D6-Inhibitor. Interaktionen mit CYP2D6-Substraten wurden nicht untersucht; die Bioverfügbarkeit von CYP2D6-Substraten mit kleinem therapeutischen Index könnte in klinisch relevantem Ausmass steigen.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Cobicistat kann möglicherweise die Wirkungen von sensitiven CYP2D6-Substraten verstärken (Atomoxetin, Dextromethorphan, Metoprolol, Nebivolol, Nortriptylin, Perphenazin, Timolol, Tolterodin, Venlafaxin).

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Cobicistat und CYP2D6-Substraten mit kleinem therapeutischen Index ist Vorsicht geboten. Eine Dosisreduktion des CYP2D6-Substrats kann nötig werden.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Rolapitant

Rolapitant ist ein mässiger CYP2D6-Inhibitor und kann daher den oxidativen Metabolismus von CYP2D6-Substraten hemmen. 7 Tage nach einer peroralen Einzeldosis von Rolapitant erhöhte sich die Konzentration von Dextromethorphan auf ca. das 3-Fache. 17 Tage nach einer intravenösen Gabe von Rolapitant erhöhte sich die Bioverfügbarkeit von Dextrometorphan im Schnitt um das 2,4-Fache.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Rolapitant kann die Wirkungen von CYP2D6-Substraten (Dextromethorphan, Flecainid, Metoprolol, Pimozid, Propafenon, Tamoxifen, Thioridazin) verstärken. Je nach dem pharmakologischen Profil des betroffenen Arzneistoffs können verstärkte unerwünschte Effekte auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Rolapitant und CYP2D6-Substraten ist Vorsicht geboten. Besonders dann, wenn diese eine kleine therapeutische Breite haben, ist eine Dosisreduktion zu erwägen.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Darifenacin

Darifenacin ist ein mässiger CYP2D6-Inhibitor und kann daher die Bioverfügbarkeit von CYP2D6-Substraten erhöhen. Bei Arzneistoffen mit kleiner therapeutischer Breite kann dies klinisch relevant werden.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Darifenacin kann möglicherweise die Wirkungen von CYP2D6-Substraten (Amitriptylin, Amitriptylinoxid, Atomoxetin, Clomipramin, Dextromethorphan, Doxepin, Eliglustat, Flecainid, Imipramin, Nebivolol, Nortriptylin, Perphenazin, Thioridazin, Tolterodin, Venlafaxin) verstärken. Je nach dem jeweiligen pharmakologischen Profil können verstärkte unerwünschte Effekte auftreten.

Vorsicht ist geboten, wenn Darifenacin gleichzeitig mit Arzneimitteln angewandt wird, die vorwiegend durch CYP2D6 metabolisiert werden und eine geringe therapeutische Breite haben bzw. individuell dosiert werden. Auf verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate soll vorsichtshalber geachtet und bei Bedarf deren Dosis angepasst werden.

Vorsichtshalber überwachen

Substrate (CYP2D6) - Stiripentol

Stiripentol hemmt in vitro CYP2D6 in Konzentrationen, die klinisch im Plasma erreicht werden, so dass es mit Arzneistoffen, die von diesem Isoenzym metabolisiert werden, zu Wechselwirkungen kommen kann. Diese möglichen Interaktionen wurden nicht untersucht.

Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Stiripentol kann die Wirkungen von Arzneistoffen verstärken, die durch CYP2D6 abgebaut werden (Atomoxetin, Carvedilol, Clomipramin, Codein, Dextromethorphan, Eliglustat, Fluoxetin, Haloperidol, Imipramin, Metoprolol, Nebivolol, Nortriptylin, Paroxetin, Perphenazin, Propranolol, Timolol, Tolterodin, Tramadol, Venlafaxin). Je nach dem jeweiligen pharmakologischen Profil können verstärkte unerwünschte Effekte auftreten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Stiripentol soll besonders auf unerwünschte Wirkungen von CYP2D6-Substraten geachtet werden, ggf. kann eine Dosisanpassung nötig werden.

Vorsichtshalber überwachen

Sympathomimetika, indirekte - MAO-Hemmer, nicht-selektive

Wird der Abbau von Monoaminen (Norepinephrin, Dopamin) intraneuronal durch MAO-Hemmer gehemmt, können diese nur durch Wiederaufnahme in die präsynaptischen Speichervesikel inaktiviert werden; die gespeicherte Menge steigt. Indirekt wirkende Sympathomimetika setzen dann grosse Mengen an Norepinephrin frei, was überschiessende sympathomimetische Wirkungen zur Folge hat. Auch die systemische Bioverfügbarkeit des direkt wirkenden Phenylephrins wird erhöht, da es durch die gastrointestinale und hepatische Monoaminoxidase abgebaut wird. Auch Phenylephrin-Augen- oder Nasentropfen können daher den Blutdruck erhöhen. Die Interaktion wurde auch mit der Szene-Droge Ecstasy (Methylendioxymethamphetamin, MDMA) beschrieben. Das Oxazolidinon-Antibiotikum Linezolid wirkt auch als reversibler, nicht-selektiver MAO-Hemmer.

Starker Blutdruckanstieg, hypertensive Krisen

Indirekt wirkende Sympathomimetika (Amfepramon, Amfetamin-Derivate, Cafedrin, Cathin, Methylphenidat, Phenylpropanolamin, Pseudoephedrin) und Phenylephrin können bei Patienten, die nicht-selektive MAO-Hemmer (Tranylcypromin, Phenelzin sowie das Oxazolidinon-Antibiotikum Linezolid) einnehmen, Blutdruckanstieg und hypertensive Krisen mit Kopfschmerzen und Sehstörungen sowie der Gefahr von Hirnblutungen und Organschäden auslösen.

Indirekt wirkende Sympathomimetika dürfen nicht gleichzeitig mit MAO-Hemmern (inklusive Linezolid) angewandt werden. Mindestens 14 Tage sollen zwischen der Gabe der beiden Medikamente abgewartet werden, da die Interaktion bis zu zwei Wochen nach Absetzen des MAO-Hemmers aufgetreten ist. Anstelle von Phenylephrin-Augentropfen soll während der Behandlung mit MAO-Hemmern auf geeignete Alternativarzneimittel ausgewichen werden.

Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert

Mutterkornalkaloide - Sympathomimetika

Sowohl Sympathomimetika als auch die nicht-hydrierten Mutterkornalkaloide wirken vasokonstriktorisch. Beide Stoffe können bereits alleine - über verschiedene Mechanismen - periphere Durchblutungsstörungen hervorrufen. Bei gleichzeitiger Behandlung mit beiden Arzneimitteln kann es daher zu einer additiven oder synergistischen Verstärkung dieser unerwünschten Wirkungen kommen. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ergotamin und Dopamin ist ein Fall von peripheren Durchblutungsstörungen mit Kältegefühl, Schmerzen, Parästhesien und Gangrän der Gliedmassen (Ergotismus) beschrieben.

Verstärkte periphere Vasokonstriktion und Blutdruckanstieg

Bei gleichzeitiger Behandlung mit vasokonstriktorisch wirkenden Mutterkornalkaloiden und Sympathomimetika (Dopamin, Ephedrin, Phenylephrin, Phenylpropanolamin, Pseudoephedrin) wird eine verstärkte Gefässverengung mit Blutdruckanstieg und peripheren Durchblutungsstörungen erwartet.

Die gleichzeitige Behandlung mit vasokonstriktorisch wirkenden Mutterkornalkaloiden und den genannten Sympathomimetika wird nicht empfohlen. Für Pseudoephedrin, Ergotamin und Dihydroergotamin besteht bei einigen Herstellern eine Gegenanzeige.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Sympathomimetika, indirekte - MAO-B-Hemmer

Durch die Hemmung der Monoaminoxidase wird der Abbau von Monoaminen, besonders von Norepinephrin (Noradrenalin), in der Leber und im Darm sowie intraneuronal gehemmt. Norepinephrin kann dann nur durch Wiederaufnahme in die präsynaptischen Speichervesikel inaktiviert werden, so dass sich die Menge des gespeicherten Norepinephrin erhöht. Unter diesen Umständen können indirekt wirkende Sympathomimetika wie Ephedrin vermehrt Norepinephrin freisetzen, was eine verstärkte sympathomimetische Wirkung zur Folge hat. Auch die systemische Bioverfügbarkeit des direkt wirkenden Phenylephrins ist erhöht, da es durch die gastrointestinale und hepatische Monoaminoxidase abgebaut wird. Die Wechselwirkung wird bei den selektiven, reversiblen Monoaminoxidase-Hemmern in geringerer Ausprägung erwartet als bei den nicht-selektiven, irreversiblen.

Blutdruckanstieg möglich

Indirekt wirkende Sympathomimetika sowie Phenylephrin können bei Patienten, die selektive MAO-B-Hemmer (Rasagilin, Safinamid, Selegilin) einnehmen, einen Blutdruckanstieg und eventuell eine hypertensive Krise hervorrufen. Bei den Amphetamin-Derivaten kann auch ein Serotonin-Syndrom auftreten.

Die gleichzeitige Behandlung mit indirekten Sympathomimetika und reversiblen bzw. selektiven MAO-B-Hemmern gilt in der Regel als kontraindiziert. Auf Appetitzügler und Kombinationsarzneimittel zur Behandlung von Erkältungskrankheiten kann während einer Behandlung mit MAO-Hemmern in der Regel ohne Nachteile verzichtet werden. Mindestens 14 Tage sollen zwischen der Gabe der beiden Medikamente abgewartet werden, da die Interaktion bis zu zwei Wochen nach Absetzen des MAO-Hemmers auftreten kann.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Pseudoephedrin - Sympathomimetika

Die Kombination der oral oder nasal angewandten Sympathomimetika führt zu einer additiven Vasokonstriktion und Blutdrucksteigerung, die in einer kritischen Hockdruckkrise resultieren kann.

Risiko einer Vasokonstriktion und einer akuten hypertensiven Krise

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Pseudoephedrin und weiteren vasokonstriktorisch bzw. blutdrucksteigernd wirkenden nasal oder oral angewendeten Sympathomimetika ist ein starker Blutdruckanstieg nicht auszuschliessen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Pseudoephedrin und den genannten vasokonstriktorisch bzw. blutdrucksteigernd wirkenden Sympathomimetika ist kontraindiziert.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Sympathomimetika, indirekte - Procarbazin

Procarbazin ist ein schwacher Hemmstoff der Monoaminooxidase (MAO). Wird der Abbau von Monoaminen (Norepinephrin, Epinephrin, Dopamin) intraneuronal durch MAO-Hemmer gehemmt, können diese nur durch Wiederaufnahme in die präsynaptischen Speichervesikel inaktiviert werden; die gespeicherte Menge steigt. Indirekt wirkende Sympathomimetika setzen dann grosse Mengen an Norepinephrin frei, was überschiessende sympathomimetische Wirkungen zur Folge hat. Auch die systemische Bioverfügbarkeit des direkt wirkenden Phenylephrins wird erhöht, da es durch die gastrointestinale und hepatische Monoaminoxidase abgebaut wird. Auch Phenylephrin-Augen- oder Nasentropfen können daher den Blutdruck erhöhen. Die Interaktion wurde auch mit der Szene-Droge Ecstasy (Methylendioxymethamphetamin, MDMA) beschrieben.

Starker Blutdruckanstieg, hypertensive Krisen

Indirekt wirkende Sympathomimetika und Phenylephrin können bei Patienten, die Procarbazin einnehmen, Blutdruckanstieg und hypertensive Krisen mit Kopfschmerzen und Sehstörungen sowie der Gefahr von Hirnblutungen und Organschäden auslösen.

Die gleichzeitige Anwendung von indirekt wirkenden Sympathomimetika mit Procarbazin wird nicht empfohlen. Die Interaktion kann bis zu zwei Wochen nach Absetzen von Procarbazin auftreten.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Sympathomimetika, indirekte - Moclobemid (reversibler MAO-A-Hemmer)

Durch die Hemmung der Monoaminoxidase wird der Abbau von Monoaminen, besonders von Norepinephrin (Noradrenalin), in der Leber und im Darm sowie intraneuronal gehemmt. Norepinephrin kann dann nur durch Wiederaufnahme in die präsynaptischen Speichervesikel inaktiviert werden, so dass sich die Menge des gespeicherten Norepinephrin erhöht. Unter diesen Umständen können indirekt wirkende Sympathomimetika wie Ephedrin vermehrt Norepinephrin freisetzen, was eine verstärkte sympathomimetische Wirkung zur Folge hat. Auch die systemische Bioverfügbarkeit des direkt wirkenden Phenylephrins ist erhöht, da es durch die gastrointestinale und hepatische Monoaminoxidase abgebaut wird. Die Wechselwirkung wird bei den selektiven, reversiblen Monoaminoxidase-Hemmern in geringerer Ausprägung erwartet als bei den nicht-selektiven, irreversiblen. Die Interaktion ist auch mit Moclobemid und Ecstasy (Methylendioxymethamphetamin, MDMA) sowie weiteren illegalen Amphetamin-Derivaten beschrieben, ebenfalls indirekte Sympathomimetika.

Blutdruckanstieg möglich

Indirekt wirkende Sympathomimetika sowie Phenylephrin können bei Patienten, die den selektiven MAO-A-Hemmer Moclobemid einnehmen, einen Blutdruckanstieg und eventuell eine hypertensive Krise hervorrufen. Bei den Amphetamin-Derivaten kann auch ein Serotonin-Syndrom auftreten.

Die gleichzeitige Behandlung mit indirekten Sympathomimetika und reversiblen bzw. selektiven MAO-A-Hemmern gilt in der Regel als kontraindiziert. Auf Appetitzügler und Kombinationsarzneimittel zur Behandlung von Erkältungskrankheiten kann während einer Behandlung mit MAO-Hemmern in der Regel ohne Nachteile verzichtet werden. Mindestens 14 Tage sollen zwischen der Gabe der beiden Medikamente abgewartet werden, da die Interaktion bis zu zwei Wochen nach Absetzen des MAO-Hemmers auftreten kann.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Digitalis-Glykoside - Pseudoephedrin

Beide Wirkstoffe können Herzrhythmusstörungen auslösen. Es wird davon ausgegangen, dass ihre Wirkungen sich addieren können.

Erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Pseudoephedrin und Digitalis-Glykosiden ist das Risiko von Herzrhythmusstörungen erhöht.

Eine gleichzeitige Behandlung mit Digitalis-Glykosiden oder seinen Derivaten und Pseudoephedrin wird nicht empfohlen.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Pseudoephedrin - Antidepressiva, trizyklische

Pseudoephedrin setzt Noradrenalin aus noradrenergen Neuronen frei. In Gegenwart von Antidepressiva ist die Wiederaufnahme von Noradrenalin in die Speicher vermindert, so dass dieser Wirkungsmechanismus nicht mehr greift. Somit ist theoretisch initial eine verstärkte, dann aber eine abgeschwächte sympathomimetische Wirkung zu erwarten.

Erst verstärkte, dann abgeschwächte sympathomimetische Wirkung

Die sympathomimetische Wirkung von Pseudoephedrin kann durch trizyklische Antidepressiva verstärkt (Blutdruckanstieg, Tachykardie), später eventuell abgeschwächt werden.

Die gleichzeitige Behandlung mit Pseudoephedrin und trizyklischen Antidepressiva wird nicht empfohlen.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Antihypertensiva - Pseudoephedrin

Pseudoephedrin ist ein potentes Alpha- und Beta-Sympathomimetikum. Man geht davon aus, dass Pseudoephedrin die Wirkung der Antihypertensiva antagonisieren könnte. Eine kleine klinische Studie bei Patienten mit kontrollierter Hypertonie hat jedoch keine signifikante Wirkung auf dem systolischen oder diastolischen Blutdruck gezeigt.

Verminderte Wirksamkeit der Antihypertensiva möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit Pseudoephedrin könnte die Wirksamkeit der Antihypertensiva beeinträchtigen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Antihypertensiva und Pseudoephedrin wird nicht empfohlen.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Beta-Blocker - Pseudoephedrin

Pseudoephedrin ist ein Alpha- und Beta-Sympathomimetikum und löst Vasokonstriktion aus. In Monotherapie hat Pseudoephedrin arterielle Vasospasmen, u.a. Koronarspasmen,  ausgelöst. Man geht davon aus, dass die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blockern und Pseudoephedrin zu einer ungehinderten Alpha-Rezeptorstimulation und  verstärkter Vasokonstriktion führen kann. Dies ist besonders bei nicht-selektiven Beta-Blockern wie Propranolol zu erwarten, da hier keine vasodilatatorische Gegenregulation durch Aktivierung der Beta2-Rezeptoren erfolgen kann. Zusätzlich kann es durch einen vagalen Reflex zu einer Verstärkung der negativ chronotropen Wirkung der Beta-Blocker und damit zu einer Bradykardie kommen.

Blutdruckanstieg und Bradykardie möglich

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Pseudoephedrin kann es zu starkem Blutdruckanstieg und einer Reflexbradykardie kommen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blockern und Pseudoephedrin wird nicht empfohlen.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Sympathomimetika - Inhalationsanästhetika

Die Inhalationsnarkotika sensibilisieren das Myokard für die beta-adrenerge Stimulation und erhöhen so das Risiko für Arrhythmien.

Erhöhtes Risiko von Herzrhythmusstörungen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Sympathomimetika bzw. Levodopa und Inhalationsnarkotika ist das Risiko von schweren ventrikulären Arrhythmien und plötzlichen Blutdruckanstiegen bzw. Blutdruckabfällen erhöht.

Wenn eine Narkose mit Inhalationsnarkotika geplant ist, sollen Sympathomimetika (z. B. in Erkältungsmitteln, Antihypotonika, Antiasthmatika, Appetitzüglern sowie Levodopa) möglichst eine ausreichende Zeit vorher abgesetzt werden (Produktinformationen beachten). Dies gilt auch für die inhalative Anwendung von Beta-Sympathomimetika und für Epinephrin-haltige Lokalanästhetika. Umgekehrt soll das Inhalationsnarkotikum abgeatmet sein, bevor Dopamin oder Doxapram eingesetzt werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Bupropion - Stoffe, die die Krampfschwelle senken

Die Interaktion beruht auf einem additiven Effekt der betroffenen Arzneimittel auf die Krampfschwelle. Die Inzidenz von Krampfanfällen unter Bupropion (veränderte Wirkstofffreisetzung) betrug in klinischen Studien bei Dosen bis zu 450 mg/Tag ungefähr 0,1%. Hinzukommen pharmakokinetische Effekte, da Bupropion ein starker CYP2D6 Hemmer ist und somit die Konzentrationen einiger Stoffe (z.B. Paroxetin) erhöhen kann. Bupropion wird selbst über CYP2C19 verstoffwechselt, welches wiederum von einigen Antidepressiva (z.B. Fluoxetin) gehemmt werden kann.

Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen

Die gleichzeitige Behandlung mit Bupropion und weiteren Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken, erhöht das Risiko von Krampfanfällen.

Bupropion muss bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren für die Senkung der Krampfschwelle mit Vorsicht angewandt werden; das Nutzen/Risiko-Verhältnis muss jeweils individuell beurteilt werden. Raucherentwöhnung: Bei Patienten mit niedriger Krampfschwelle wird eine Tageshöchstdosis von 150 mg als Erhaltungsdosis während der Gesamtdauer der Behandlung empfohlen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Aminopyridine - Stoffe, die die Krampfschwelle senken

Die Interaktion beruht auf einem additiven Effekt der betroffenen Arzneimittel auf die Krampfschwelle.

Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen

Die gleichzeitige Behandlung mit den Aminopyridin-Derivaten Fampridin und Amifampridin und weiteren Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken (Neuroleptika, Antidepressiva, Antimalariamittel, Atomoxetin, Tramadol, Theophyllin, systemische Glukokortikoide, Chinolone, sedierenden Antihistaminika, Stimulantien, Appetitzügler) kann das Risiko von Krampfanfällen erhöhen.

Die Entscheidung, gleichzeitig mit Aminopyridin-Derivaten Arzneistoffe anzuwenden, die die Krampfschwelle senken, soll sorgfältig abgewogen werden. Wenn ein Krampfanfall auftritt, ist die Behandlung abzubrechen. Levofloxacin: Die Interaktion kann auch bei inhalativer Anwendung auftreten, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe vorkommen können.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Pseudoephedrin - Maprotilin

Pseudoephedrin setzt Noradrenalin aus noradrenergen Neuronen frei. In Gegenwart von Maprotilin ist die Wiederaufnahme von Noradrenalin in die Speicher vermindert, so dass dieser Wirkungsmechanismus nicht mehr greift. Somit ist theoretisch initial eine verstärkte, dann aber eine abgeschwächte sympathomimetische Wirkung zu erwarten.

Erst verstärkte, dann abgeschwächte sympathomimetische Wirkung

Die sympathomimetische Wirkung von Pseudoephedrin kann durch Maprotilin verstärkt (Blutdruckanstieg, Tachykardie), später eventuell abgeschwächt werden.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Pseudoephedrin und Maprotilin ist die Überwachung von Blutdruck und der Herzrhythmus sowie eine sorgfältige Dosisanpassung erforderlich. Auf sympathomimetische Arzneimittel zur Behandlung von Erkältungskrankheiten kann während einer Behandlung mit Maprotilin in der Regel ohne Nachteile verzichtet werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Enzalutamid - Stoffe, die die Krampfschwelle senken

Die Interaktion beruht auf additiven Effekten der betroffenen Arzneimittel auf die Krampfschwelle.

Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen

Die gleichzeitige Behandlung mit Enzalutamid und weiteren Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken (Neuroleptika, Antidepressiva, Antimalariamittel, Atomoxetin, Tramadol, Theophyllin, Chinolone, sedierenden Antihistaminika, Stimulantien, Appetitzügler), kann das Risiko von Krampfanfällen erhöhen.

Die Entscheidung über eine gleichzeitige Behandlung mit Enzalutamid und weiteren Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken, soll ärztlich sorgfältig abgewogen werden. Wenn ein Krampfanfall auftritt, ist die Behandlung abzubrechen. Levofloxacin: Die Interaktion kann auch bei inhalativer Anwendung auftreten, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe vorkommen können.

Vorsichtshalber überwachen