Clozapin - Agranulozytose-induzierende Stoffe

Von einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.

Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).

Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf eine Therapie mit diesem Neuroleptikum nicht eingeleitet werden, wenn der Patient bereits mit einem Arzneistoff behandelt wird, von dem bekannt ist, dass er ein erhebliches Potenzial hat eine Agranulozytose hervorzurufen (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden. Bei alleiniger Therapie mit Clozapin sind die Leukozyten und neutrophilen Granulozyten während der ersten 18 Wochen wöchentlich und danach während der gesamten Behandlung mindestens alle 4 Wochen zu kontrollieren. Auch bei lokaler Anwendung von Chloramphenicol am Auge wurden hämatotoxische Effekte beobachtet, so dass auch diese Darreichungsformen kontraindiziert sind.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Paracetamol - Isoniazid

Isoniazid induziert im Verlauf von wenigen Tagen CYP2E1, so dass Paracetamol verstärkt oxidativ metabolisiert wird. Dadurch entsteht vermehrt der hepatotoxische Metabolit N-Acetyl-p-benzochinonimin.

Verstärkte Hepatotoxizität von Paracetamol

Die Behandlung mit Isoniazid verstärkt möglicherweise die hepatotoxische Wirkung von Paracetamol. Initialsymptome einer Leberschädigung durch Paracetamol sind Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Nach etwa 24 h tritt meist ein Ikterus auf. Ausserdem kommt es zur Transaminasen-Erhöhung und zur Koagulopathie. Die Letalität ist hoch.

Während einer Therapie mit Isoniazid soll möglichst indikationsgerecht ein alternatives Analgetikum gewählt werden. Bei therapeutischen Dosen von Paracetamol bis etwa 3 g/die tritt aber wahrscheinlich keine verstärkte Hepatotoxizität auf. Im Fall einer Paracetamol-Intoxikation unter Isoniazid soll Acetylcystein als Antidot auch dann gegeben werden, wenn die Paracetamol-Serumkonzentration unterhalb der Schwelle liegt, bei der üblicherweise Acetylcystein gegeben wird.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Vitamin-K-Antagonisten - Paracetamol

Möglicherweise interferiert der hepatotoxische Paracetamol-Metabolit N-Acetyl-p-benzochinonimin (NAPB) über eine Hemmung der daran beteiligten Enzyme mit der Synthese verschiedener Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX, X) . Das Ausmass der Wechselwirkung hinge demnach davon ab, in welcher Konzentration und über welchen Zeitraum NAPB vorhanden ist. Ausserdem könnten - in erster Linie wohl bei Warfarin - pharmakokinetische Mechanismen beteiligt sein. Diskutiert werden auch Einflüsse von Fieber und Entzündung auf die Blutgerinnung.

Verstärkte blutgerinnungshemmende Wirkung - erhöhte Blutungsgefahr

Die regelmässige Einnahme von Paracetamol in hohen Dosen kann im Verlauf von einigen Tagen die blutgerinnungshemmende Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten verstärken. In Einzelfällen wurden bei älteren Patienten Blutungskomplikationen berichtet.

Paracetamol ist das Mittel der Wahl als gelegentliches Analgetikum bei Patienten unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten. Die Einnahme von Paracetamol in Tagesdosen bis zu 2000 mg bis zu einer Woche wirkt sich in der Regel nicht auf die Blutungszeit aus. Wenn unter Vitamin-K-Antagonisten dauerhaft hohe Dosen von Paracetamol (>2000 mg/d) benötigt werden, sollen die Blutgerinnungsparameter besonders sorgfältig kontrolliert werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Paracetamol - Enzyminduktoren

Unter der Dauertherapie mit Enzyminduktoren wird Paracetamol wahrscheinlich verstärkt oxidativ durch Cytochrom-P450-abhängige Enzyme (CYP3A4) metabolisiert. Dadurch kann vermehrt der toxische Metabolit N-Acetyl-p-benzochinonimin entstehen, der vermutlich für die Hepatotoxizität hoher Dosen von Paracetamol verantwortlich ist. Die Hemmung der Glucuronidierung durch einige Stoffe (Phenobarbital, Phenytoin) könnte die Plasmakonzentration von N-Acetyl-p-benzochinonimin weiter erhöhen. Ausserdem kann die Enzyminduktion die Bioverfügbarkeit von Paracetamol vermindern.

Verstärkte Hepatotoxizität/verringerte Wirksamkeit von Paracetamol möglich

Die Dauertherapie mit Carbamazepin, Enzalutamid, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon oder Rifampicin kann die Hepatotoxizität von Paracetamol möglicherweise verstärken. Intoxikationen mit Paracetamol sind unter der Therapie mit Enzyminduktoren bei niedrigeren Dosen aufgetreten und schwerer verlaufen. Zeichen einer Paracetamol-Intoxikation sind Übelkeit, Schwitzen, Bauchschmerzen sowie Transaminasen- und Bilirubinanstieg. Die analgetische Wirksamkeit von Paracetamol kann eventuell vermindert sein.

Patienten unter einer Dauertherapie mit den genannten Arzneistoffen sollen möglichst auf alternative Analgetika ausweichen, die im individuellen Fall geeignet sind wie Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen. Wird Paracetamol eingesetzt, sollen Dosen über 3 g/die gemieden werden; auch eine Dauertherapie mit Paracetamol ist zu vermeiden. Wenn bei Patienten mit Enzyminduktion eine Paracetamol-Intoxikation auftritt, soll Acetylcystein als Antidot auch dann gegeben werden, wenn die Paracetamol-Serumkonzentration unterhalb der Schwelle liegt, bei der üblicherweise Acetylcystein gegeben wird.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Paracetamol - Imatinib

In vitro hemmt Imatinib die Glucuronidierung von Paracetamol. In vivo veränderte Imatinib, 400 mg täglich über 6 Tage, die Pharmakokinetik einer Einzeldosis von 1000 mg Paracetamol nicht. Höhere Dosen von Imatinib und Paracetamol wurden nicht untersucht. Paracetamol könnte aber vermehrt oxidativ metabolisiert werden, wobei vermehrt hepatotoxische Metaboliten entstehen. Ausserdem wirken beide Stoffe hepatotoxisch, so dass sich diese Effekte addieren könnten. Einige Fälle von schwerem Leberversagen bei gleichzeitiger Behandlung mit Paracetamol und Imatinib wurden berichtet.

Verstärkte Hepatotoxizität nicht auszuschliessen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit hohen Dosen von Paracetamol und Imatinib ist eine verstärkte Lebertoxizität nicht auszuschliessen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit hohen Dosen von Imatinib und Paracetamol ist Vorsicht geboten. Imatinib ist per se hepatototoxisch. Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen (leicht, mässig oder schwer) müssen das periphere Blutbild und die Leberenzyme sorgfältig überwacht werden.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Zidovudin - Paracetamol

Ein Mechanismus ist nicht bekannt. Eine pharmakokinetische Wechselwirkung wurde nicht gefunden. In einer Studie an 282 Patienten trat eine Neutropenie unter Zidovudin mit 16 % sehr häufig auf. Unter den 63 Patienten, die nicht genannte Dosierungen von Paracetamol erhielten, soll die Inzidenz höher gewesen sein.

Möglicherweise erhöhtes Neutropenie-Risiko

Möglicherweise erhöht Paracetamol das Risiko, unter Zidovudin eine Neutropenie zu entwickeln.

Unter Zidovudin sollen die Selbstmedikation sowie eine länger dauernde Behandlung mit Paracetamol vermieden werden; andere Analgetika/Antipyretika sind vorzuziehen.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Paracetamol - Flucloxacillin

Beide Arzneistoffe stören den Gamma-Glutamyl-Zyklus, was zu einer Akkumulation von 5-Oxoprolin führt. Der Paracetamol-Metabolismus verbraucht Glutathion, wodurch Glutamylcystein akkumuliert, eine Vorstufe von 5-Oxoprolin. Flucloxacillin inhibiert die 5-Oxoprolinase, was auch zu einer Akkumulation von 5-Oxoprolin führt. Durch die Anreicherung von 5-Oxoprolin kommt es zu einer erweiterten Anionenlücke und somit zu einer metabolischen Azidose.

Risiko für eine metabolische Azidose erhöht

In Einzelfällen haben Patienten bei gleichzeitiger Behandlung mit hochdosiertem Paracetamol und hochdosiertem Flucloxacillin über mehrere Tage oder wenige Wochen eine metabolische Azidose mit vergrösserter Anionenlücke (vertiefte "Kussmaul"-Atmung, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfall, Bewusstseinsstörungen) entwickelt.

Bei gleichzeitiger hochdosierter Behandlung mit Flucloxacillin und Paracetamol wird eine engmaschige Überwachung besonders auf Symptome einer metabolischen Azidose empfohlen. Ein Urintest auf 5-Oxoprolin wird ebenfalls angeraten. Wenn Flucloxacillin nach Absetzen von Paracetamol weiter angewandt wird, ist sicherzustellen, dass keine Zeichen einer metabolischen Azidose mit vergrösserter Anionenlücke vorliegen, da Flucloxacillin eine metabolische Azidose mit vergrösserter Anionenlücke aufrecht erhalten kann.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Paracetamol - Probenecid

Probenecid hemmt die Glucuronidierung von Paracetamol. Probenecid verringerte die Paracetamol Clearance im Schnitt um 45 % und verlängerte die Halbwertszeit von Paracetamol um ca. 71. %.

Verstärkte Wirkungen von Paracetamol möglich

Probenecid kann möglicherweise die unerwünschten Wirkungen von Paracetamol wie Hepatotoxizität verstärken.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Probenecid soll die Paracetamol-Dosis verringert werden.

Vorsichtshalber überwachen

Paracetamol - 5-HT3-Antagonisten

Der Mechanismus ist nicht geklärt. Möglicherweise beruht er auf antagonistischen Effekten auf das Serotonin-System. In einer begrenzten Anzahl an Studien verminderten Ondansetron, Granisetron oder Tropisetron den analgetischen Effekt von Paracetamol in gesunden Probanden oder Patienten mit postoperativen Schmerzen. Andere Studien wiederum fanden keinen Effekt von Ondansentron auf die Wirksamkeit von Paracetamol bzw. einen gesteigerten analgetischen Effekt.

Verminderte analgetische Wirksamkeit von Paracetamol möglich

5-HT3-Antagonisten (Granisetron, Ondansetron, Palonosetron, Tropisetron) können möglicherweise die analgetische Wirksamkeit von Paracetamol beeinträchtigen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit 5-HT3-Antagonisten kann der Bedarf an Paracetamol, vor allem zu Beginn der Behandlung, erhöht sein. Auf eine ausreichende analgetische Wirksamkeit ist daher besonders zu achten.

Vorsichtshalber überwachen

Selen, anorganisch - Vitamin C

Das Reduktionsmittel Ascorbinsäure reduziert das anorganische Selenit-Anion zu elementarem Selen, welches nicht bioverfügbar ist.

Verminderte Absorption von Selen

Bei der gleichzeitigen Anwendung von anorganischem Selen in Form von Natriumselenit kann Ascorbinsäure (Vitamin C) die Aufnahme von Selen vermindern. In einer Studie an gesunden Probanden war allerdings die Absorption von Selen aus Natriumselenit bei Gabe mit hohen Dosen von Ascorbinsäure (1 g/d) mit ca. 75% grösser als bei niedrigeren Dosen (20 mg/d) mit 59%.

Natriumselenit soll in einem Abstand von mindestens einer Stunde zu Ascorbinsäure eingenommen werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Sympathomimetika, indirekte - MAO-Hemmer, nicht-selektive

Wird der Abbau von Monoaminen (Norepinephrin, Dopamin) intraneuronal durch MAO-Hemmer gehemmt, können diese nur durch Wiederaufnahme in die präsynaptischen Speichervesikel inaktiviert werden; die gespeicherte Menge steigt. Indirekt wirkende Sympathomimetika setzen dann grosse Mengen an Norepinephrin frei, was überschiessende sympathomimetische Wirkungen zur Folge hat. Auch die systemische Bioverfügbarkeit des direkt wirkenden Phenylephrins wird erhöht, da es durch die gastrointestinale und hepatische Monoaminoxidase abgebaut wird. Auch Phenylephrin-Augen- oder Nasentropfen können daher den Blutdruck erhöhen. Die Interaktion wurde auch mit der Szene-Droge Ecstasy (Methylendioxymethamphetamin, MDMA) beschrieben. Das Oxazolidinon-Antibiotikum Linezolid wirkt auch als reversibler, nicht-selektiver MAO-Hemmer.

Starker Blutdruckanstieg, hypertensive Krisen

Indirekt wirkende Sympathomimetika (Amfepramon, Amfetamin-Derivate, Cafedrin, Cathin, Methylphenidat, Phenylpropanolamin, Pseudoephedrin) und Phenylephrin können bei Patienten, die nicht-selektive MAO-Hemmer (Tranylcypromin, Phenelzin sowie das Oxazolidinon-Antibiotikum Linezolid) einnehmen, Blutdruckanstieg und hypertensive Krisen mit Kopfschmerzen und Sehstörungen sowie der Gefahr von Hirnblutungen und Organschäden auslösen.

Indirekt wirkende Sympathomimetika dürfen nicht gleichzeitig mit MAO-Hemmern (inklusive Linezolid) angewandt werden. Mindestens 14 Tage sollen zwischen der Gabe der beiden Medikamente abgewartet werden, da die Interaktion bis zu zwei Wochen nach Absetzen des MAO-Hemmers aufgetreten ist. Anstelle von Phenylephrin-Augentropfen soll während der Behandlung mit MAO-Hemmern auf geeignete Alternativarzneimittel ausgewichen werden.

Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert

Mutterkornalkaloide - Sympathomimetika

Sowohl Sympathomimetika als auch die nicht-hydrierten Mutterkornalkaloide wirken vasokonstriktorisch. Beide Stoffe können bereits alleine - über verschiedene Mechanismen - periphere Durchblutungsstörungen hervorrufen. Bei gleichzeitiger Behandlung mit beiden Arzneimitteln kann es daher zu einer additiven oder synergistischen Verstärkung dieser unerwünschten Wirkungen kommen. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ergotamin und Dopamin ist ein Fall von peripheren Durchblutungsstörungen mit Kältegefühl, Schmerzen, Parästhesien und Gangrän der Gliedmassen (Ergotismus) beschrieben.

Verstärkte periphere Vasokonstriktion und Blutdruckanstieg

Bei gleichzeitiger Behandlung mit vasokonstriktorisch wirkenden Mutterkornalkaloiden und Sympathomimetika (Dopamin, Ephedrin, Phenylephrin, Phenylpropanolamin, Pseudoephedrin) wird eine verstärkte Gefässverengung mit Blutdruckanstieg und peripheren Durchblutungsstörungen erwartet.

Die gleichzeitige Behandlung mit vasokonstriktorisch wirkenden Mutterkornalkaloiden und den genannten Sympathomimetika wird nicht empfohlen. Für Pseudoephedrin, Ergotamin und Dihydroergotamin besteht bei einigen Herstellern eine Gegenanzeige.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Sympathomimetika, indirekte - MAO-B-Hemmer

Durch die Hemmung der Monoaminoxidase wird der Abbau von Monoaminen, besonders von Norepinephrin (Noradrenalin), in der Leber und im Darm sowie intraneuronal gehemmt. Norepinephrin kann dann nur durch Wiederaufnahme in die präsynaptischen Speichervesikel inaktiviert werden, so dass sich die Menge des gespeicherten Norepinephrin erhöht. Unter diesen Umständen können indirekt wirkende Sympathomimetika wie Ephedrin vermehrt Norepinephrin freisetzen, was eine verstärkte sympathomimetische Wirkung zur Folge hat. Auch die systemische Bioverfügbarkeit des direkt wirkenden Phenylephrins ist erhöht, da es durch die gastrointestinale und hepatische Monoaminoxidase abgebaut wird. Die Wechselwirkung wird bei den selektiven, reversiblen Monoaminoxidase-Hemmern in geringerer Ausprägung erwartet als bei den nicht-selektiven, irreversiblen.

Blutdruckanstieg möglich

Indirekt wirkende Sympathomimetika sowie Phenylephrin können bei Patienten, die selektive MAO-B-Hemmer (Rasagilin, Safinamid, Selegilin) einnehmen, einen Blutdruckanstieg und eventuell eine hypertensive Krise hervorrufen. Bei den Amphetamin-Derivaten kann auch ein Serotonin-Syndrom auftreten.

Die gleichzeitige Behandlung mit indirekten Sympathomimetika und reversiblen bzw. selektiven MAO-B-Hemmern gilt in der Regel als kontraindiziert. Auf Appetitzügler und Kombinationsarzneimittel zur Behandlung von Erkältungskrankheiten kann während einer Behandlung mit MAO-Hemmern in der Regel ohne Nachteile verzichtet werden. Mindestens 14 Tage sollen zwischen der Gabe der beiden Medikamente abgewartet werden, da die Interaktion bis zu zwei Wochen nach Absetzen des MAO-Hemmers auftreten kann.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Pseudoephedrin - Sympathomimetika

Die Kombination der oral oder nasal angewandten Sympathomimetika führt zu einer additiven Vasokonstriktion und Blutdrucksteigerung, die in einer kritischen Hockdruckkrise resultieren kann.

Risiko einer Vasokonstriktion und einer akuten hypertensiven Krise

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Pseudoephedrin und weiteren vasokonstriktorisch bzw. blutdrucksteigernd wirkenden nasal oder oral angewendeten Sympathomimetika ist ein starker Blutdruckanstieg nicht auszuschliessen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Pseudoephedrin und den genannten vasokonstriktorisch bzw. blutdrucksteigernd wirkenden Sympathomimetika ist kontraindiziert.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Sympathomimetika, indirekte - Procarbazin

Procarbazin ist ein schwacher Hemmstoff der Monoaminooxidase (MAO). Wird der Abbau von Monoaminen (Norepinephrin, Epinephrin, Dopamin) intraneuronal durch MAO-Hemmer gehemmt, können diese nur durch Wiederaufnahme in die präsynaptischen Speichervesikel inaktiviert werden; die gespeicherte Menge steigt. Indirekt wirkende Sympathomimetika setzen dann grosse Mengen an Norepinephrin frei, was überschiessende sympathomimetische Wirkungen zur Folge hat. Auch die systemische Bioverfügbarkeit des direkt wirkenden Phenylephrins wird erhöht, da es durch die gastrointestinale und hepatische Monoaminoxidase abgebaut wird. Auch Phenylephrin-Augen- oder Nasentropfen können daher den Blutdruck erhöhen. Die Interaktion wurde auch mit der Szene-Droge Ecstasy (Methylendioxymethamphetamin, MDMA) beschrieben.

Starker Blutdruckanstieg, hypertensive Krisen

Indirekt wirkende Sympathomimetika und Phenylephrin können bei Patienten, die Procarbazin einnehmen, Blutdruckanstieg und hypertensive Krisen mit Kopfschmerzen und Sehstörungen sowie der Gefahr von Hirnblutungen und Organschäden auslösen.

Die gleichzeitige Anwendung von indirekt wirkenden Sympathomimetika mit Procarbazin wird nicht empfohlen. Die Interaktion kann bis zu zwei Wochen nach Absetzen von Procarbazin auftreten.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Sympathomimetika, indirekte - Moclobemid (reversibler MAO-A-Hemmer)

Durch die Hemmung der Monoaminoxidase wird der Abbau von Monoaminen, besonders von Norepinephrin (Noradrenalin), in der Leber und im Darm sowie intraneuronal gehemmt. Norepinephrin kann dann nur durch Wiederaufnahme in die präsynaptischen Speichervesikel inaktiviert werden, so dass sich die Menge des gespeicherten Norepinephrin erhöht. Unter diesen Umständen können indirekt wirkende Sympathomimetika wie Ephedrin vermehrt Norepinephrin freisetzen, was eine verstärkte sympathomimetische Wirkung zur Folge hat. Auch die systemische Bioverfügbarkeit des direkt wirkenden Phenylephrins ist erhöht, da es durch die gastrointestinale und hepatische Monoaminoxidase abgebaut wird. Die Wechselwirkung wird bei den selektiven, reversiblen Monoaminoxidase-Hemmern in geringerer Ausprägung erwartet als bei den nicht-selektiven, irreversiblen. Die Interaktion ist auch mit Moclobemid und Ecstasy (Methylendioxymethamphetamin, MDMA) sowie weiteren illegalen Amphetamin-Derivaten beschrieben, ebenfalls indirekte Sympathomimetika.

Blutdruckanstieg möglich

Indirekt wirkende Sympathomimetika sowie Phenylephrin können bei Patienten, die den selektiven MAO-A-Hemmer Moclobemid einnehmen, einen Blutdruckanstieg und eventuell eine hypertensive Krise hervorrufen. Bei den Amphetamin-Derivaten kann auch ein Serotonin-Syndrom auftreten.

Die gleichzeitige Behandlung mit indirekten Sympathomimetika und reversiblen bzw. selektiven MAO-A-Hemmern gilt in der Regel als kontraindiziert. Auf Appetitzügler und Kombinationsarzneimittel zur Behandlung von Erkältungskrankheiten kann während einer Behandlung mit MAO-Hemmern in der Regel ohne Nachteile verzichtet werden. Mindestens 14 Tage sollen zwischen der Gabe der beiden Medikamente abgewartet werden, da die Interaktion bis zu zwei Wochen nach Absetzen des MAO-Hemmers auftreten kann.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Sympathomimetika - Antidepressiva, trizyklische, und Analoge

Die Antidepressiva hemmen die Inaktivierung der endogenen Katecholamine durch Hemmung der aktiven Wiederaufnahme in die präsynaptischen Speicher.

Starker Blutdruckanstieg, Herzrhythmusstörungen möglich

Die Wirkungen von Sympathomimetika (Dopamin, Epinephrin, Norepinephrin, Phenylephrin, Midodrin) können durch die genannten Antidepressiva erheblich verstärkt werden. Herzfrequenz- und Blutdruckanstiege bis hin zu Hochdruckkrisen mit Kopfschmerzen, Sehstörungen und Verwirrtheit können auftreten.

Die gleichzeitige systemische Behandlung mit den genannten Sympathomimetika und Antidepressiva soll möglichst vermieden werden. Ist sie unvermeidbar, sollen kleine Dosen des Sympathomimetikums mit grosser Vorsicht unter Blutdruckkontrolle gegeben werden. Auch Sympathomimetika als vasokonstriktorische Zusätze in Lokalanästhetika interagieren; als alternativer Vasokonstriktor bei einer Lokalanästhesie können Vasopressin-Analoge (z. B. Felypressin) eingesetzt werden. Als alternative Antidepressiva kommen Mianserin und Trazodon in Frage, für die diese Wechselwirkung nicht gefunden wurde.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Sympathomimetika - Inhalationsanästhetika

Die Inhalationsnarkotika sensibilisieren das Myokard für die beta-adrenerge Stimulation und erhöhen so das Risiko für Arrhythmien.

Erhöhtes Risiko von Herzrhythmusstörungen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Sympathomimetika bzw. Levodopa und Inhalationsnarkotika ist das Risiko von schweren ventrikulären Arrhythmien und plötzlichen Blutdruckanstiegen bzw. Blutdruckabfällen erhöht.

Wenn eine Narkose mit Inhalationsnarkotika geplant ist, sollen Sympathomimetika (z. B. in Erkältungsmitteln, Antihypotonika, Antiasthmatika, Appetitzüglern sowie Levodopa) möglichst eine ausreichende Zeit vorher abgesetzt werden (Produktinformationen beachten). Dies gilt auch für die inhalative Anwendung von Beta-Sympathomimetika und für Epinephrin-haltige Lokalanästhetika. Umgekehrt soll das Inhalationsnarkotikum abgeatmet sein, bevor Dopamin oder Doxapram eingesetzt werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Antidiabetika - Sympathomimetika

Sympathomimetika mit beta2-agonistischer Wirkung können die Glykolyse und die Gluconeogenese steigern sowie die periphere Insulinsensitivität vermindern und so der hypoglykämischen Wirkung von Antidiabetika entgegen wirken.

Verminderte blutzuckersenkende Wirkung

Sympathomimetika mit beta2-agonistischer Wirkung, die bei verschiedenen Indikationen (Asthma, COPD, Tokolyse, Hypotonie) eingesetzt werden, können dosisabhängig die hypoglykämische Wirkung der Antidiabetika abschwächen.

Zu Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit Antidiabetika und Sympathomimetika sollen bei Diabetikern vorsichtshalber die Blutglucosekonzentrationen sorgfältiger überwacht werden, damit bei Bedarf die Dosierung der Antidiabetika angepasst werden kann. Auch bei hochdosierter inhalativer Anwendung von Beta-Sympathomimetika ist mit der Wechselwirkung zu rechnen.

Vorsichtshalber überwachen

Sympathomimetika - Beta-Blocker

Die Blockade von Beta1- und Beta2-Adrenozeptoren durch Beta-Blocker lässt möglicherweise die Stimulation von Alpha-Adrenozeptoren durch die Sympathomimetika stärker hervortreten. Dies ist besonders bei nicht-selektiven Beta-Blockern wie Propranolol zu erwarten, da hier keine vasodilatatorische Gegenregulation durch Aktivierung der Beta2-Rezeptoren erfolgen kann. Dadurch kommt es zu einer verstärkten peripheren Vasokonstriktion mit konsekutivem Blutdruckanstieg. Zusätzlich kann es durch einen vagalen Reflex zu einer Verstärkung der negativ chronotropen Wirkung der Beta-Blocker und damit zu einer Bradykardie kommen.

Blutdruckanstieg und Bradykardie möglich

Bei gleichzeitiger Anwendung von Beta-Blockern und Sympathomimetika, die als Antihypotonika oder schleimhautabschwellende Mittel bei Erkältungen eingesetzt werden, kann es zu starkem Blutdruckanstieg und einer Reflexbradykardie kommen.

Wenn gleichzeitig mit Sympathomimetika und Beta-Blockern behandelt werden muss, sind Blutdruck und Herzfunktion vorsichtshalber zu überwachen. Wenn möglich, sollen kardioselektive Beta-Blocker eingesetzt werden. Während der Behandlung mit nicht-selektiven Beta-Blockern soll auf systemisch wirksame, Sympathomimetika-haltige Erkältungsmittel möglichst verzichtet werden.

Vorsichtshalber überwachen

H1-Blocker - Alkoholhaltige Arzneimittel

Ethanol hemmt im ZNS bei Blutalkoholkonzentration bis etwa 0,5 Promille inhibitorische, bei Konzentrationen über ca. 0,5 Promille auch exzitatorische Neuronen. Die Wirkungen von zentraldämpfenden Arzneistoffen werden daher ab einer Blutalkoholkonzentration von etwa 0,5 Promille deutlich verstärkt.

Verstärkte zentraldämpfende Wirkung

Die zentraldämpfenden Wirkungen der Antihistaminika (H1-Blocker) mit sedierender Wirkungskomponente (in Antiallergika, Antiemetika, Schlafmitteln, Erkältungsmitteln) können durch Alkohol - auch in Arzneimitteln - verstärkt oder in unvorhersehbarer Weise verändert werden. Mit verstärkter Sedierung und Benommenheit sowie verminderter Aufmerksamkeit muss gerechnet werden. In Abhängigkeit von der individuellen Prädisposition kann die Konzentrationsfähigkeit, zum Beispiel im Strassenverkehr, stark beeinträchtigt sein.

Während der Anwendung von Antihistaminika mit stärker sedierender Wirkung (Chlorphenamin, Clemastin, Cyproheptadin, Dimenhydrinat, Dimetinden, Diphenhydramin, Doxylamin, Hydroxyzin, Ketotifen, Meclozin, Pheniramin, Triprolidin) ist auf alkoholhaltige Arzneimittel möglichst zu verzichten. Eine alkoholfreie Alternative für das alkoholhaltige Arzneimittel ist zu erwägen. Die Patienten müssen darauf aufmerksam gemacht werden, dass schon geringe Alkoholmengen Benommenheit hervorrufen und die Konzentrationsfähigkeit (Strassenverkehr) stark beeinträchtigen können.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Bupropion - Stoffe, die die Krampfschwelle senken

Die Interaktion beruht auf einem additiven Effekt der betroffenen Arzneimittel auf die Krampfschwelle. Die Inzidenz von Krampfanfällen unter Bupropion (veränderte Wirkstofffreisetzung) betrug in klinischen Studien bei Dosen bis zu 450 mg/Tag ungefähr 0,1%. Hinzukommen pharmakokinetische Effekte, da Bupropion ein starker CYP2D6 Hemmer ist und somit die Konzentrationen einiger Stoffe (z.B. Paroxetin) erhöhen kann. Bupropion wird selbst über CYP2C19 verstoffwechselt, welches wiederum von einigen Antidepressiva (z.B. Fluoxetin) gehemmt werden kann.

Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen

Die gleichzeitige Behandlung mit Bupropion und weiteren Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken, erhöht das Risiko von Krampfanfällen.

Bupropion muss bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren für die Senkung der Krampfschwelle mit Vorsicht angewandt werden; das Nutzen/Risiko-Verhältnis muss jeweils individuell beurteilt werden. Raucherentwöhnung: Bei Patienten mit niedriger Krampfschwelle wird eine Tageshöchstdosis von 150 mg als Erhaltungsdosis während der Gesamtdauer der Behandlung empfohlen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Betahistin - H1-Blocker

Betahistin ist ein Histamin-Analogon, so dass ein Antagonismus an Histamin-Rezeptoren zu erwarten ist.

Verminderte Wirksamkeit beider Stoffe möglich

Die gleichzeitige Behandlung mit H1-Blockern (Antihistaminika) und Betahistin kann theoretisch eine gegenseitige Beeinträchtigung der Wirksamkeit herbeiführen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Betahistin und H1-Blockern soll vorsichtshalber auf verminderte Wirksamkeiten geachtet werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Enzalutamid - Stoffe, die die Krampfschwelle senken

Die Interaktion beruht auf additiven Effekten der betroffenen Arzneimittel auf die Krampfschwelle.

Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen

Die gleichzeitige Behandlung mit Enzalutamid und weiteren Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken (Neuroleptika, Antidepressiva, Antimalariamittel, Atomoxetin, Tramadol, Theophyllin, Chinolone, sedierenden Antihistaminika, Stimulantien, Appetitzügler), kann das Risiko von Krampfanfällen erhöhen.

Die Entscheidung über eine gleichzeitige Behandlung mit Enzalutamid und weiteren Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken, soll ärztlich sorgfältig abgewogen werden. Wenn ein Krampfanfall auftritt, ist die Behandlung abzubrechen. Levofloxacin: Die Interaktion kann auch bei inhalativer Anwendung auftreten, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe vorkommen können.

Vorsichtshalber überwachen

Pitolisant - H1-Blocker

Pitolisant wirkt als starker Rezeptor-Antagonist/inverser Agonist des Histamin-H3-Rezeptors, der über die Blockade der Histamin-Autorezeptoren die Aktivität von histaminergen Neuronen im Gehirn, einem wichtigen Erregungssystem verstärkt. H1-Blocker, die die Blut-Hirn-Schranke überwinden, können daher theoretisch die Wirksamkeit von Pitolisant gegen Narkolepsie beeinträchtigen. Daten hierzu liegen nicht vor.

Verminderte Wirksamkeit von Pitolisant möglich

Möglicherweise beeinträchtigen zentral wirksame H1-Blocker (Chlorphenamin, Clemastin, Cyproheptadin, Dimenhydrinat, Dimetinden, Diphenhydramin, Doxylamin, Hydroxyzin, Ketotifen, Pheniramin, Promethazin) die Wirksamkeit von Pitolisant gegen Narkolepsie.

Während der Behandlung mit Pitolisant sind neuere, nicht sedierende H1-Blocker vorzuziehen. Werden dennoch sedierende H1-Blocker eingesetzt, ist auf ausreichende Wirksamkeit von Pitolisant zu achten.

Vorsichtshalber überwachen